内容提要：健康权是人权体系中的一项重要权利。健康权的充分实现对于保障老年妇女群体的尊严和晚年生活尤其具有重要的意义。在我国经济社会发展进程中，老年妇女健康权的保障面临一定的现实困境。国家在保障老年妇女健康权方面负有尊重、保护和实现的义务和责任。国家应当积极履行义务，通过多种现实途径和有效方式，为改进老年妇女健康权保障作出持续努力。
关键词：老年妇女 健康权 人权 国家责任
妇女健康权是妇女人权的重要内容。对于处于一定年龄阶段的老年妇女而言，健康权的保障具有尤为重要的意义。基于作为基本人权的健康权视角，本文对老年妇女这一特定妇女群体的健康权保障问题进行初步的分析和探讨。
一、老年妇女健康权的内涵
健康权是国际人权文书所承认的一项基本人权。1946年，世界卫生组织对健康作出如下定义，即“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态”。1948年，《世界人权宣言》第25条第1款规定：“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务”。1966年的《经济、社会及文化权利国际公约》第12条明确提出，“人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准”①，成为国际人权法上关于健康权最有影响力的条款。2000年，经济、社会和文化权利委员会发布了关于该12条的第14号一般性意见指出，健康权是行使其他人权不可或缺的一项基本人权，每个人都有权享有能够达到的、有益于体面生活的最高标准的健康，并明确健康权不仅是得到卫生保健的权利，还包括决定健康的基本因素，是“一项享有实现能够达到的最高健康标准所必须的各种设施、商品、服务和条件的权利”。此外，许多区域性的人权公约也确认了作为基本人权的健康权。如《非洲人权和民族权宪章》(1981年)第16条规定，每个人有权享有所能获得的最高水平的身体和精神健康；《〈美洲人权公约〉经济、社会和文化权利领域附加议定书》(1988年)第10条提出，每个人都应有健康的权利，健康的权利被理解为享有最高程度的身心健康和社会幸福；《欧洲社会宪章(修订)》(1995年)第11条提出，缔约国应该当着眼于确保它们的人民有效行使获得健康保护的权利，等等。
健康权是妇女人权的重要组成部分。马克思曾指出：“没有妇女的酵素就不可能有伟大的社会变革。社会的进步可以用女性(丑的也包括在内)的社会地位来精确地衡量”②。随着社会的发展进步，实现男女平等、保障妇女人权已经成为国际人权保护的核心价值和行为准则。妇女人权是每一位妇女基于其固有的人的尊严所应当享有的权利，包括政治权、人身权、财产权、婚姻家庭权、健康权、受教育权、工作权、社会保障权等多方面的内容。妇女健康权即是指“每一妇女享有的能达到的最高的体质和心理健康的标准的权利” ③。1979年通过的《消除对妇女一切形式歧视公约》被称为“妇女人权宪章”，该公约的第11条、第12条要求缔约国应采取一切适当措施，保证妇女在男女平等的基础上享有健康权等社会权利，消除在保健方面对妇女的歧视；并在第14条专门对农村妇女的健康权作出规定。此外，《消除对妇女歧视宣言》(1967年)、《消除对妇女暴力宣言》(1993年)等专门保障妇女权利的国际文书也都涉及妇女的健康权。1995年，第四次世界妇女大会通过的《行动纲领》明确提出，“妇女有权享有能达到的最高身心健康的标准”，并且“必须以与男子平等的方式保障妇女在整个生命周期中有权享有能达到的最高的健康标准”。
老年妇女健康权关注的是老年妇女这一特定妇女群体在健康权方面的保障。由于妇女健康权着眼于妇女整个生命周期的健康，因此，从权利主体来看，所有年龄阶段和生理阶段的女性，如女童、未婚女青年、孕产期妇女、老年妇女等，都应该成为妇女健康权保障的主体。其中的老年妇女，按照国际社会的普遍看法和我国《老年人权益保障法》的规定，一般是指60周岁及以上的女性。由于已经步入人生的暮年阶段，老年妇女的身体状况、精力方面往往已经大不如以前，对健康的关注和对健康权保障的渴望较之其以往的人生阶段自然也更为强烈。因此，老年妇女应当成为妇女健康权保障所着重关注的对象。
老年妇女健康权具有丰富的内涵。从主体特征来看，由于权利主体是老年妇女，因此该权利的内容既包括国际人权法所确认的与男性平等的健康权利，如获得和使用基本医疗保健资源的权利，也包括基于性别平等和对妇女特殊保护的妇女健康权内容，如妇女免受家庭暴力的权利；同时，与妇女的其他年龄阶段相比，也更加体现老年这一特定年龄阶段的权利主体色彩，如产妇的生育健康权利、职业妇女享有健康工作场所环境的权利等通常已不适用于老年妇女，但预防、控制和治疗妇女老年疾病的权利无疑是老年妇女极为关注的方面。从构成要素来看，根据经济、社会和文化权利委员会的第14号一般性意见，该权利不仅包括最为重要的及时和适当的卫生保健，也包括决定健康的基本因素，如使用安全和洁净的饮水、享有适当的卫生条件、充足的安全食物、营养和住房供应、符合卫生的环境条件，以及获得卫生方面的教育和信息，参与卫生方面的决策等。从权利维度来看，该权利既包括免于国家和社会干预的消极人权，如老年妇女享有掌控自己健康和身体的权利，以及未经其同意不得对其强行治疗和试验等不受干扰的权利等，也包括要求国家积极作为，采取措施促进实现的积极人权，如老年妇女享有参与卫生保护制度的权利和获得必要的医疗资源的权利等。从健康范畴来看，该权利既包括老年妇女实现身体功能正常运作发挥的生理健康权，也包括实现其心理状态平衡协调发展的心理健康权。
结合《经济、社会及文化权利国际公约》及关于健康权的第14号一般性意见、《消除对妇女一切形式歧视公约》《维也纳宣言和行动纲领》《北京宣言和行动纲领》等人权国际文书和有关学者的研究成果，笔者认为老年妇女健康权至少应当包括如下方面的内容。(1)卫生设施服务获得权。这指的是老年妇女有权在身体和精神方面得到平等、及时的医疗、卫生保健服务，包括有权得到必需的药品、治疗和护理、康复，以及定期健康检查、获得与健康有关的教育和信息、参与医疗保险制度等。(2)防控疾病权。这指的是老年妇女有权享有包括性疾病在内的传染病和其他疾病的预防和控制计划，在事故、流行病和类似健康危险的情况下，能够得到平等的救治和人道主义援助。(3)健康环境获得权。这指的是老年妇女有权平等享有健康生活的环境，免受有害健康的物质的威胁，以及获得基本的卫生条件、必要的住房、安全洁净的饮水、充足的安全食物和适当的营养等。(4)生殖健康权。这指的是老年妇女有权享有促进生殖健康的保健和服务，满足生殖健康的需求，增进个人生活幸福。(5)健康决策参与权。这指的是老年妇女有权知晓并参与国家、社区层面的有关健康和健康权保障方面的决策，并能够自由表达意见。
二、老年妇女健康权面临的问题
随着社会经济的发展，当前中国正快速进入人口老龄化社会。由于女性平均预期寿命超过男性，因此呈现出老年人口女性化的趋势，老年问题在很大程度上突出表现为老年妇女问题。正如联合国前秘书长科菲·安南在1999年国际老年人年的致词中所指出的：“在老龄化过程中，我们还应当特别注意到性别差异问题。在几乎所有的地方，女性的寿命超过男性，但是女性老人一般比男性老人更加贫穷，患慢性病及因病致残的比例更高，也更容易受到歧视和忽略。”④按照社会性别理论，男女两性的定位和差异并非由自然的生理因素所决定，而是由经济社会制度、文化、观念等所形塑和建构的。具体到老年妇女，其相对弱势状态“是生命周期各个阶段相对弱势的累积，也是性别不公平、代际不公平、阶层不公平等多种社会不公平的叠加”⑤。这种不平等和差异性在老年妇女健康权方面也有明显的体现。
(一)老年妇女健康状况不容乐观
根据第三期中国妇女地位调查主要数据报告，21世纪的前10年，我国妇女的健康状况得到了明显改善，多数女性自我感觉健康状况良好，如“在18-64 岁的女性中，64.2%健康自评良好，80.9%报告没有受到慢性病的困扰，80.7%回答没有妇科疾病，60.0%认为自己基本没有心理健康问题”；但具体到老年妇女群体，“65岁及以上老年妇女中健康自评为‘良好’的占28.6%，近3年内做过健康体检的占38.9%，城乡分别为50.1%和30.1%”⑥。尽管城镇老年妇女的健康状况总体好于农村，“但其健康状况均不及同地域的老年男性”⑦。可见，老年妇女的健康状况尤其在65岁及以上的年龄阶段并不如人意，甚至不容乐观。
妇女进入老年阶段后，由于生理平衡失调，很多老年妇女往往患有妇科疾病和高血压、心脏病、糖尿病、骨质疏松等各种心血管疾病及慢性疾病。另一方面，虽然绝大多数老年妇女已经退出了职业劳动者的行列，但仍然继续承担着操持家务、照料家庭的社会功能。据统计，“老年妇女平均每天从事家务劳动的时间为154分钟，是老年男性的1.7倍”⑧；不仅如此，老年妇女较之老年男性在配偶照料、子女及孙辈照料方面往往也付出更多，由此导致老年妇女在健康状况方面也受到某种程度的不利影响。例如，相关研究表明，成年子女依靠父母提供家务帮助和隔代育儿，使“祖辈(尤其是女性)的身体健康、社会参与以及经济利益在一定程度上都受到损害”⑨。身体机能的日渐衰弱、生活自理能力的逐步下降，乃至出现疾病缠身、甚至丧失基本劳动能力的状况，使老年妇女客观上存在着自身的照料需求。但“在有照料需求的老年人中，82.0%和70.2%的城、乡老年妇女能够得到照料，男性分别为85.6%和70.3%”⑩，可见，老年妇女得到照料的比例与老年男性仍然存在着一定的差距。
(二)老年妇女更易出现心理健康问题
老年妇女往往更易出现心理健康问题，原因主要包括如下方面。
一是身体疾病的影响。身体健康是心理健康的生理基础，两者之间密切联系。以福建省为例的一项研究对沿海发达地区老年妇女进行调查后发现，无论是身体健康率和健康程度，还是心理愉悦率和愉悦程度，老年妇女都较大地低于老年男性，因身体疾病导致心理不愉悦的老年妇女所占比例为42.99%，比老年男性35.45%的比例高出7.5个百分点，身体疾病成为导致老年妇女心理不愉悦的首位因素。⑪
二是缺乏足够的情感交流。情感支持是影响老年人主观幸福感和生活满意度的重要因素。研究表明，老年妇女的心理健康问题很大程度上来自情感沟通与交流不足。老年妇女的情感交流更多依赖于家庭和子女，这种交流一旦缺失，就极易产生孤独、寂寞、凄凉的感受，这对于丧偶老年妇女尤其突出。因女性平均寿命比男性长，很多老年妇女实际处于丧偶、独居的状态。这从第三期中国妇女地位调查报告中也可以得到印证，“在65岁及以上的老年妇女中，49.5%处于丧偶状态，比同龄男性高出29.1个百分点” ⑫。丧偶不仅使老年妇女失去了配偶的家庭收入支持，而且失去了朝夕陪伴的生活伴侣，由此精神方面遭受严重打击，极易产生孤单、寂寞、悲伤等负面情绪，甚至导致精神抑郁。此外，即便是与子女共同生活居住的老年妇女，如果子女因工作忙碌或其自身生活压力，无法及时给予自己必要的精神慰藉和情感支持，也会产生不利于身心健康的负面心理情绪。
三是因年龄阶段导致的心态变化。由于步入人生的暮年阶段，随着生理机能的减退，老年妇女往往会产生衰老无用的失落感；而寡居独处所导致的人际社交圈的变小，难免会使老年妇女产生孤独感和空虚感；如果对生命的意义不能有积极的认知态度，则会使老年妇女因生命即将走向尽头而产生悲伤、忧郁、焦虑的情绪。这些都足以影响老年妇女度过健康快乐的晚年。
(三)老年妇女健康保障水平较低
健康权是一项综合性人权，和其他人权尤其是社会保障权、工作权、适当生活水准权等密切相关。由于老年妇女生命历程前期的各种社会资本积累不及男性，如接受教育程度的不足、在劳动力市场的弱势地位、从事家务的社会劳动价值被低估等，使得老年妇女在经济、社会和家庭生活中地位较低，更易成为弱势、边缘群体，直接影响到其健康权的保障和实现。据统计，“城镇老年妇女的首要生活来源为自己的离退休金或养老金的比例为54.1%，男性为79.3%；农村老年妇女的首要生活来源为其他家庭成员资助的比例为59.1%，男性为38.8%。城乡老年妇女的年均收入分别为同地域男性的49.6%和51.8%”⑬。可见，在生活来源方面，老年妇女领取离退休金或养老金的比例少于男性，并且更多地依靠配偶及其他家庭成员的支持；在经济收入方面，老年妇女的年均收入只占同地域男性年均收入的一半左右。由于老年妇女所享有的养老保障“更多集中于城镇居民基本养老保险、农村基本养老保险等保障水平相对偏低的类型” ⑭，因此，一旦丧偶，老年妇女失去配偶收入的经济支持，便极易陷入难以维系的经济困境。
老年妇女所面临的经济保障困境，直接影响到其健康权的保障实现。长期以来，“医疗保障制度都是与个人能否获得正规的、城镇单位就业机会直接挂钩”⑮，但不少老年妇女因生命前期在劳动力市场上的不利地位，直接影响到获取健康维护和医疗服务资源的机会和能力。因此，尽管老年妇女拥有不同形式的医疗保障，但总体而言，大部分老年妇女参加的是城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险，而非筹资水平和卫生服务受益率更高的城镇职工医疗保险。在看病、用药方面，“老年妇女被访者前一年看病、吃药的总花费仅占老年男性的 86%左右，但老年妇女的医疗开支由个人承担的比例(74.6%)却比老年男性高出 7.1 个百分点”⑯。贫困的老年妇女因为顾及经济的压力，往往不去及时救治，更易遭受疾病的冲击。等到小病发展为大病，不得已才去接受治疗时，却因大笔的医疗开销进一步加剧了贫困，从而形成因贫拖病、因病致贫的恶性循环。
(四)农村老年妇女的健康权保障薄弱
有关研究显示，“中国社会的城乡二元结构的长期存在，使得生活在城市和农村的老年妇女的生存状况有着非常显著的差异，实证数据表明，在很多领域，老年群体在城乡之间的差异大大超越了性别之间的差异” ⑰。受长期以来城乡分割的二元体制和社会性别制度的影响，农村老年妇女因地域(农村)和性别(女性)的双重劣势，在健康权保障方面处于更加弱势的地位。
农村老年妇女通常没有城市老年妇女的经济和社会保障条件，在养老和医疗等社会保障方面存在着缺失与不足。在养老方面，我国农村社会养老保障体系还不够健全，农村妇女没有退休制度安排，目前的农村基本养老保险保障水平相对偏低，难以真正满足老年妇女的养老需求。由于缺乏相对独立稳定的收入和其他经济来源，农村老年妇女较之城市老年妇女更多地依赖来自家庭其他成员的供养和支持。一些农村妇女到了老年往往还要继续从事力所能及的劳作以维持生计，据第三期中国妇女社会地位调查统计，“有23.1%的农村老年妇女仍在从事农业劳动”⑱。在医疗保障方面，农村的医疗保险和大病医疗全覆盖尚未完全普及，一些农村地区缺医少药、看病不方便的现象仍然存在。因为经济状况不佳和缺乏全面的医疗保障，很多农村老年妇女很少作定期的身体检查，体弱多病现象比较普遍，慢性病患病率较高。有关数据显示，“29.2%的农村老年妇女最近3年有过身体有病拖着不去看医生的经历，比农村老年男性高出 4.9个百分点，比城镇老年妇女和男性分别高出9.2和 14.6个百分点”⑲。
值得注意的还有农村老年妇女的精神健康状况。很多农村老年妇女因为子女在城市打工，不得不留守在家继续从事力尽所能的农业生产并操持家务，还要担负照顾孙辈的责任。由于缺乏来自家庭和子女必要和足够的精神支持，农村老年妇女对健康的自我评价总体上更加悲观。此外还应当关注的是农村老年妇女的自杀问题。调查显示，农村老年妇女自杀率在最近十多年中呈不断上升之势，且极有可能会持续10到20年。⑳因物质生活资料匮乏和长期的日常照料缺失所导致的生存困难，是农村老年妇女自杀的最主要原因；此外，因身体疾病、身体失能所带来的痛苦及所衍生的精神痛苦，以及不愿拖累子女的利他考虑，也是重要因素。据统计，“在60岁及以上的老年妇女自杀死亡者中，具有各种疾病的病痛者占比超过了五分之四，其中，失能与半失能的病患老年妇女自杀者占比接近一半”[21]。
三、保障老年妇女健康权的国家责任
在传统社会，个体对自身健康负责，只有当其自身健康受到来自他人的威胁或损害时，法律才会介入和救济，健康权因此仅限于私权领域，“国家只是消极地在最低道德标准的范围内为私人提供最后的救济手段”[22]。近代以来，随着社会化大生产和工业化的进程，英国等西欧各国开始以政府救济的形式为穷人提供医疗服务，以维护社会稳定、缓和社会矛盾。国家由此承担起维护公共卫生和个体健康的有限道义责任和法律责任，健康权也开始成为超越个体而具有社会性的一项权利。第二次世界大战之后，随着人权思想的勃兴和人们对公共卫生、健康问题的进一步关注，健康权被《世界人权宣言》《经济、社会及文化权利国际公约》等国际人权文书确立为与公民权利、政治权利并驾齐驱的社会权利范畴，成为一项基本人权。
上升到人权领域的健康权具有人权的基本特征，比如，它具有普遍性和平等性，人人有权享有健康权的利益，免受不公平的对待，以实现人的尊严和价值；国家和政府除了不去阻碍或干预个人行使健康权而外，还应当为健康权的行使和保障积极创设条件；特别强调对妇女、儿童、残疾人等社会弱势群体的关注，因为他们更易遭受健康权的剥夺和歧视；强调健康权与社会保障权、工作权、适当生活水准权、生命权等其他人权的相互依存和关联，因为人权内容虽然丰富，却是紧密联系、不可分割的整体，等等。这其中，人权标准对国家与个人关系的调整尤为重要。由于“人权方法最重要的影响就是让政府负责”[23]，因此，国家对于健康权保障负有不可推卸的义务和责任。换句话说，尽管健康权并不意味着国家应确保每个人都能健康，毕竟遗传因素、身体状况、生活方式等都可能对个人的健康产生重要影响，但国家却有义务和责任最大限度地利用现有资源，为个人实现能够达到的最高健康标准尽最大的努力。按照经济、社会和文化权利委员会关于健康权的第14号一般性意见，健康权与各项人权一样，要求缔约国承担三类层次的义务，即尊重、保护和实现的义务。结合老年妇女的健康权保障，国家义务具体体现为如下方面。
尊重的义务。这要求缔约国不得直接或间接地干预老年妇女享有健康权。其中包括国家不得对老年妇女的健康状况和需要采取歧视性做法，剥夺或限制老年妇女得到预防、治疗和减轻痛苦的卫生服务的平等机会；不应限制老年妇女得到包括性健康在内的保持健康和获取卫生手段的途径；不得阻止老年妇女参与健康方面的事务，剥夺其参与卫生健康领域的决策机会和资源；不应向老年妇女提供错误的健康信息等。
保护的义务。这要求缔约国采取措施和行动，防止其他个人或组织侵害老年妇女的健康权。其中包括国家有责任通过法律或采取其他措施，保障老年妇女有平等的机会获得卫生保健方面的服务；监督和保证老年妇女所获得的卫生保健服务的质量及水平；阻止侵害老年妇女健康权的各种行为并予以制裁；为处境特别困难的老年妇女提供医疗保健服务和救助等。
实现的义务。这要求缔约国为全面实现老年妇女健康权采取适当的法律、行政、预算、司法、促进和其他措施。其中包括国家在有关国家政策和法律制度中充分承认老年妇女的健康权，制定实现老年妇女健康权的详细计划；保证老年妇女能够平等地获得基本健康要素，如富有营养的安全食物和清洁饮水、基本的卫生条件和适当的住房和生活条件；提供有助于保障老年妇女健康权的公共卫生机构、基础设施以及医务人员；提供老年妇女能够支付得起的健康保险制度；促进有关老年妇女健康权的医务研究和卫生教育，开展宣传活动等。
四、促进老年妇女健康权保障的建议
针对本文前述老年妇女健康权保障所面临的现实困境，笔者认为我国可从以下方面着力改进。
(一)完善保障老年妇女健康权的法律法规
在保障公民健康权和妇女权益方面，我国已经出台了一系列法律法规。如《宪法》第21条、45条、48条中提出，国家发展医疗卫生事业，保护人民健康；公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利；国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业；妇女在政治、经济、文化和家庭生活等各个方面享有同男子平等的权利。又如《民法通则》第98条规定，公民享有生命健康权；《民法总则》第110条规定，自然人享有生命权、身体权、健康权等权利；《侵权责任法》第2条规定，侵害健康权应当承担侵权责任。此外，《劳动法》《刑法》《消费者权益保护法》《母婴保健法》等多部法律也有相关涉及内容。特别是专门保护女性权益的《妇女权益保障法》，就妇女健康权保护作出明确规定，如第28条、38条中提出，国家保障妇女享有社会保险、社会救助、社会福利和卫生保健等权益；妇女的生命健康权不受侵犯，禁止虐待、遗弃病、残妇女和老年妇女等。但这些条款规定，就老年妇女这一特殊群体而言，仍然显得过于概括，其在实际操作和具体运用方面有待细化。又如，专门针对老年人的《老年人权益保障法》，尽管在涉及健康权的家庭赡养与抚养、社会保障、社会服务等方面有相关规定，但也未能充分体现老年妇女区别于老年男性的群体性特殊需求。因此，采用具体的法律手段以切实保障老年妇女的健康权，以及体现和满足老年妇女健康权保障的性别差异需求，应当成为相关立法今后进一步完善的方向。
(二)在老年健康事业发展中纳入男女平等的性别视角
为了推进健康中国建设，我国于2016年10月发布了《“健康中国2030”规划纲要》，提出“共建共享、全民健康”是建设健康中国的战略主题。既然建设健康中国的根本目的是实现全民健康，那么就有必要立足全人群和全生命周期这两个着力点，为全体人民提供公平可及、系统连续的健康服务。这其中，尤其强调需解决好妇女儿童、老年人、残疾人、低收入人群等重点人群的健康问题。对于老年妇女而言，由于其健康权保障劣势很大程度上是前期生命历程中性别差异和不平等的结果，因此，基于人权的平等和非歧视原则，很有必要在老年健康事业发展中增加性别视角，贯彻性别平等原则，使老年妇女与老年男性平等地享有健康权。这不仅应体现在制定相关法律时应当考虑性别差异的因素，也应体现在制定关于老年健康事业发展的社会政策时应当吸纳社会性别视角，从而为老年妇女健康权保障提供良好的社会环境。例如，在制定有关老年人健康的政策、规划和方案时，应当考虑资源分配的性别平等，使相关指标数据的收集、分析和公布制度化、常态化；在执行和评估的过程中，同样应当关注老年妇女群体的特殊健康需求，抵制和消除社会文化中对于老年妇女的歧视和偏见。这一点，欧盟的做法值得借鉴。鉴于对妇女健康权的保护日益深入，有学者甚至认为，“现在欧盟成员国出台的一些健康决策，往往对女性更为适用，而男性和女性健康的很多问题是完全不同的”，并且，“有关健康信息的介绍大都出自女性之手，或是针对女性，远比男性健康信息丰富”[24]。
(三)提高老年妇女的医疗保健水平
1993年通过的《维也纳宣言和行动纲领》强调妇女终生享受最高标准的身心健康的重要性，重申妇女有权享受充分的、易于获得的医疗保健。[25]随后，2000年联合国经济、社会和文化权利委员会制定的第14号一般性意见明确提出，便利、获得条件、接受条件和质量应当成为国家保障健康权必不可少的四项基本要素(有学者将其总结为充分性、可及性、可接受性和高质量[26])。老年妇女的健康权保障也应当体现上述要求，即：不论城乡，都应当为老年妇女提供充足的并行之有效的卫生保健设施、商品和服务；基于非歧视的原则，这些卫生保健设施、商品和服务应当是老年妇女能够安全、实际获得的，并在经济上足以承担支付；这些卫生保健设施、商品和服务除了遵守医学道德、符合文化习惯外，还应当考虑老年妇女性别和生命周期的独特需求，能够为老年妇女所接受；向老年妇女提供的卫生设施、商品和服务必须合理适当并具有良好的品质，包括具有较高技能的医务人员、获得科学认证的合格药品和医院设备、适当的卫生条件等。考虑到老年妇女医疗保障水平相对偏低、城乡差距较大，老年妇女更易患有多种慢性疾病等客观现实，有必要采取倾斜性、针对性的扶持政策，如在公共医疗卫生服务体系中增加相关资金投入，对老年妇女定期进行身体检查，加强对老年妇女常见疾病及慢性疾病的健康教育和研究，关注老年妇女对医疗健康资源的特殊需求，帮助解决贫困老年妇女无钱、缺钱看病的问题，使所有的老年妇女均能在疾病预防、治疗和身体、精神康复方面获得高质量、可承担的卫生保健服务等。
(四)增强老年妇女健康的社会保障
如前所述，健康权是一项综合性人权，要想更好地维护老年妇女的健康权，离不开完善有效的社会保障。在医疗保障方面，国家有必要进一步扩大社会医疗保险对老年妇女群体的覆盖率和健康服务范围，并对贫困老年妇女予以切实的医疗救助。例如，有关专家已提议，涵盖老年妇女的“两癌(宫颈癌、乳腺癌)”免费检查，不仅应纳入城镇低收入家庭适龄妇女，进一步提高农村妇女尤其是贫困农村妇女受益率，还应“探索在有条件的地区，将‘妇女两癌检查’纳入城乡居民医保报销范围”[27]，逐步形成“两癌”检查的制度化、规范化和长效化。
在养老保障方面，可以实施如下举措：一是推行男女同龄退休，提高老年妇女的养老金水平，缩小与老年男性的收入差距。二是切实推行完善遗属保障制度。目前，在美国、加拿大、日本、印度等国，均已普遍设立了遗属保障制度，遗属津贴的发放标准一般占养老金的40%-100%[28]，对保障老年妇女的基本生活发挥了重要作用。在我国，虽然《劳动法》第73条明确规定，劳动者死后，其遗属依法享受遗属津贴，但老年妇女配偶所在单位支付的丧葬费和抚恤金等数额往往较少，并缺乏长久性的经济支持[29]，因而极易导致丧偶老年妇女处于生活艰难的不利境地。因此，应当将遗属保障制度纳入稳定的社会保障制度，切实保障丧偶老年妇女的基本生活需求。三是予以专项补贴和扶助。在经济发展水平较高的地区，可以考虑采取专项扶助政策，通过发放老年妇女专项补贴等形式，帮助解决老年妇女面临的实际生活困难。
在社会福利方面，应当增加对老年妇女福利事业的投入，满足老年妇女身心健康的福利服务需求。例如，通过建立社区卫生院、医疗服务中心等机构，可以为老年妇女提供就近的必要诊疗和医疗保健服务，帮助其养成健康、良好的晚年生活方式。通过建立社区老年公共食堂、老年娱乐中心、老年大学等设施，则可以为老年妇女提供必要的社交场所和活动平台，使她们得以继续参与社会交往，丰富精神文化生活，保持积极的生活态度和健康的心理状态。而对于有条件的社区，还可以在居家为主的医养模式基础上，建立专门的社会化老年护理机构，为老年妇女尤其是进入失能障碍期和重病卧床期的老年妇女提供专业的护理照料服务。此外，保障外出打工子女的回家探亲权，为家庭团聚提供便利和条件，对于维护农村老年妇女良好的身心健康状态也实属必要。
五、结语
作为基本人权的健康权对于老年妇女具有尤为重要的意义。国家应当承担最为重要的人权保障主体责任，以保障和促进老年妇女健康权的充分实现。这既是我国实施“健康中国2030”规划、发展老年健康事业的必然要求，也是我国履行人权保障国际承诺，维护、推进妇女人权的切实体现的具体体现。
（陆艺，南京中医药大学马克思主义学院副教授，法学博士。本文系江苏省教育厅2017年度高校哲学社会科学基金项目“人权视域下的女性健康权保障研究”(项目号：2017SJB0321)的阶段性成果。）
注释：
①白桂梅、刘骁主编：《人权法教学参考资料选编》，北京大学出版社2012年版，第10页。
②《马克思恩格斯选集》，第4卷，人民出版社2012年版，第480页。
③班文战、夏吟兰主编：《人权知识妇女权利读本》，湖南大学出版社2012年版，第178页。
④转引自姜向群、杨菊华：《中国女性老年人口的现状及问题分析》，载《人口学刊》2009年第2期。
⑤贾云竹：《老年妇女的社会地位状况——基于第三期中国妇女社会地位调查数据》，载《中国妇运》2014年第8期。
⑥全国妇联第三期中国妇女社会地位调查课题组：《第三期中国妇女社会地位调查主要数据报告》，载《妇女研究论丛》2011年第6期。
⑦同注⑤。
⑧同注⑥。
⑨钟晓慧、郭巍青：《新社会风险视角下的中国超级妈妈——基于广州市家庭儿童照顾的实证研究》，载《妇女研究论丛》2018年第2期。
⑩同注⑥。
⑪参见王金玲、姜佳将：《中国沿海发达地区老年妇女日常生活影响因子及多元回归模型——以福建省为例》，载《浙江学刊》2012年第4期。
⑫同注⑥。
⑬同上注。
⑭贾云竹：《中国老年妇女群体的保障与需求简析》，载《中国妇运》2016年第1期。
⑮贾云竹：《老年妇女的社会地位状况——基于第三期中国妇女社会地位调查数据》，载《中国妇运》2014年第8期。
⑯同注⑭。
⑰贾云竹：《中国老年妇女的经济地位状况分析》，载《浙江学刊》2007年第1期。
⑱同注⑥。
⑲同注⑭。
⑳参见刘燕舞：《中国农村妇女自杀率演变的趋势分析——基于6省24村的回顾性田野调查》，载《贵州师范大学学报》2017年第2期。
[21]同上注。
[22]蒋月、林志强：《健康权观源流考》，载《学术论坛》2007年第4期。
[23]邓海娟：《健康权的国家义务研究》，法律出版社2014年版，第34页。
[24]余少祥：《荷兰和德国妇女健康权考察报告》，载李西霞、［瑞士］丽狄娅•R芭斯塔•弗莱纳主编：《妇女社会权利的保护：国际法与国内法视角(下)》，社会科学文献出版社2013年版，第724页。
[25]参见注①。
[26]参见[23]，第48-49页。
[27]田珊檑：《全国政协委员崔郁：扩大妇女“两癌”免费检查落实健康中国战略》，载《中国妇女报》，2018年3月11日。
[28]参见王莉莉、郭平主编：《日本老年社会保障制度》，中国社会出版社2010年版，第190-193页。
[29]参见王莉莉：《女性丧偶老年人的养老保障状况分析》，载《南方人口》2011年第2期。
Abstract:The right to health is an important right in the human rights system.The full realization of the right to health is particularly important for ensuring the dignity and senior years of older women.In the process of China's economic and social development，the protection of the right to health of older women faces certain dilemma.China has the duty and responsibility to respect，protect and realize the right to health of older women.The country should actively fulfill its obligations and make continuous efforts to improve the protection of the right to health of older women through various practical channels and effective methods.
(责任编辑刘更银)
关键词：老年妇女 健康权 人权 国家责任
妇女健康权是妇女人权的重要内容。对于处于一定年龄阶段的老年妇女而言，健康权的保障具有尤为重要的意义。基于作为基本人权的健康权视角，本文对老年妇女这一特定妇女群体的健康权保障问题进行初步的分析和探讨。
一、老年妇女健康权的内涵
健康权是国际人权文书所承认的一项基本人权。1946年，世界卫生组织对健康作出如下定义，即“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态”。1948年，《世界人权宣言》第25条第1款规定：“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务”。1966年的《经济、社会及文化权利国际公约》第12条明确提出，“人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准”①，成为国际人权法上关于健康权最有影响力的条款。2000年，经济、社会和文化权利委员会发布了关于该12条的第14号一般性意见指出，健康权是行使其他人权不可或缺的一项基本人权，每个人都有权享有能够达到的、有益于体面生活的最高标准的健康，并明确健康权不仅是得到卫生保健的权利，还包括决定健康的基本因素，是“一项享有实现能够达到的最高健康标准所必须的各种设施、商品、服务和条件的权利”。此外，许多区域性的人权公约也确认了作为基本人权的健康权。如《非洲人权和民族权宪章》(1981年)第16条规定，每个人有权享有所能获得的最高水平的身体和精神健康；《〈美洲人权公约〉经济、社会和文化权利领域附加议定书》(1988年)第10条提出，每个人都应有健康的权利，健康的权利被理解为享有最高程度的身心健康和社会幸福；《欧洲社会宪章(修订)》(1995年)第11条提出，缔约国应该当着眼于确保它们的人民有效行使获得健康保护的权利，等等。
健康权是妇女人权的重要组成部分。马克思曾指出：“没有妇女的酵素就不可能有伟大的社会变革。社会的进步可以用女性(丑的也包括在内)的社会地位来精确地衡量”②。随着社会的发展进步，实现男女平等、保障妇女人权已经成为国际人权保护的核心价值和行为准则。妇女人权是每一位妇女基于其固有的人的尊严所应当享有的权利，包括政治权、人身权、财产权、婚姻家庭权、健康权、受教育权、工作权、社会保障权等多方面的内容。妇女健康权即是指“每一妇女享有的能达到的最高的体质和心理健康的标准的权利” ③。1979年通过的《消除对妇女一切形式歧视公约》被称为“妇女人权宪章”，该公约的第11条、第12条要求缔约国应采取一切适当措施，保证妇女在男女平等的基础上享有健康权等社会权利，消除在保健方面对妇女的歧视；并在第14条专门对农村妇女的健康权作出规定。此外，《消除对妇女歧视宣言》(1967年)、《消除对妇女暴力宣言》(1993年)等专门保障妇女权利的国际文书也都涉及妇女的健康权。1995年，第四次世界妇女大会通过的《行动纲领》明确提出，“妇女有权享有能达到的最高身心健康的标准”，并且“必须以与男子平等的方式保障妇女在整个生命周期中有权享有能达到的最高的健康标准”。
老年妇女健康权关注的是老年妇女这一特定妇女群体在健康权方面的保障。由于妇女健康权着眼于妇女整个生命周期的健康，因此，从权利主体来看，所有年龄阶段和生理阶段的女性，如女童、未婚女青年、孕产期妇女、老年妇女等，都应该成为妇女健康权保障的主体。其中的老年妇女，按照国际社会的普遍看法和我国《老年人权益保障法》的规定，一般是指60周岁及以上的女性。由于已经步入人生的暮年阶段，老年妇女的身体状况、精力方面往往已经大不如以前，对健康的关注和对健康权保障的渴望较之其以往的人生阶段自然也更为强烈。因此，老年妇女应当成为妇女健康权保障所着重关注的对象。
老年妇女健康权具有丰富的内涵。从主体特征来看，由于权利主体是老年妇女，因此该权利的内容既包括国际人权法所确认的与男性平等的健康权利，如获得和使用基本医疗保健资源的权利，也包括基于性别平等和对妇女特殊保护的妇女健康权内容，如妇女免受家庭暴力的权利；同时，与妇女的其他年龄阶段相比，也更加体现老年这一特定年龄阶段的权利主体色彩，如产妇的生育健康权利、职业妇女享有健康工作场所环境的权利等通常已不适用于老年妇女，但预防、控制和治疗妇女老年疾病的权利无疑是老年妇女极为关注的方面。从构成要素来看，根据经济、社会和文化权利委员会的第14号一般性意见，该权利不仅包括最为重要的及时和适当的卫生保健，也包括决定健康的基本因素，如使用安全和洁净的饮水、享有适当的卫生条件、充足的安全食物、营养和住房供应、符合卫生的环境条件，以及获得卫生方面的教育和信息，参与卫生方面的决策等。从权利维度来看，该权利既包括免于国家和社会干预的消极人权，如老年妇女享有掌控自己健康和身体的权利，以及未经其同意不得对其强行治疗和试验等不受干扰的权利等，也包括要求国家积极作为，采取措施促进实现的积极人权，如老年妇女享有参与卫生保护制度的权利和获得必要的医疗资源的权利等。从健康范畴来看，该权利既包括老年妇女实现身体功能正常运作发挥的生理健康权，也包括实现其心理状态平衡协调发展的心理健康权。
结合《经济、社会及文化权利国际公约》及关于健康权的第14号一般性意见、《消除对妇女一切形式歧视公约》《维也纳宣言和行动纲领》《北京宣言和行动纲领》等人权国际文书和有关学者的研究成果，笔者认为老年妇女健康权至少应当包括如下方面的内容。(1)卫生设施服务获得权。这指的是老年妇女有权在身体和精神方面得到平等、及时的医疗、卫生保健服务，包括有权得到必需的药品、治疗和护理、康复，以及定期健康检查、获得与健康有关的教育和信息、参与医疗保险制度等。(2)防控疾病权。这指的是老年妇女有权享有包括性疾病在内的传染病和其他疾病的预防和控制计划，在事故、流行病和类似健康危险的情况下，能够得到平等的救治和人道主义援助。(3)健康环境获得权。这指的是老年妇女有权平等享有健康生活的环境，免受有害健康的物质的威胁，以及获得基本的卫生条件、必要的住房、安全洁净的饮水、充足的安全食物和适当的营养等。(4)生殖健康权。这指的是老年妇女有权享有促进生殖健康的保健和服务，满足生殖健康的需求，增进个人生活幸福。(5)健康决策参与权。这指的是老年妇女有权知晓并参与国家、社区层面的有关健康和健康权保障方面的决策，并能够自由表达意见。
二、老年妇女健康权面临的问题
随着社会经济的发展，当前中国正快速进入人口老龄化社会。由于女性平均预期寿命超过男性，因此呈现出老年人口女性化的趋势，老年问题在很大程度上突出表现为老年妇女问题。正如联合国前秘书长科菲·安南在1999年国际老年人年的致词中所指出的：“在老龄化过程中，我们还应当特别注意到性别差异问题。在几乎所有的地方，女性的寿命超过男性，但是女性老人一般比男性老人更加贫穷，患慢性病及因病致残的比例更高，也更容易受到歧视和忽略。”④按照社会性别理论，男女两性的定位和差异并非由自然的生理因素所决定，而是由经济社会制度、文化、观念等所形塑和建构的。具体到老年妇女，其相对弱势状态“是生命周期各个阶段相对弱势的累积，也是性别不公平、代际不公平、阶层不公平等多种社会不公平的叠加”⑤。这种不平等和差异性在老年妇女健康权方面也有明显的体现。
(一)老年妇女健康状况不容乐观
根据第三期中国妇女地位调查主要数据报告，21世纪的前10年，我国妇女的健康状况得到了明显改善，多数女性自我感觉健康状况良好，如“在18-64 岁的女性中，64.2%健康自评良好，80.9%报告没有受到慢性病的困扰，80.7%回答没有妇科疾病，60.0%认为自己基本没有心理健康问题”；但具体到老年妇女群体，“65岁及以上老年妇女中健康自评为‘良好’的占28.6%，近3年内做过健康体检的占38.9%，城乡分别为50.1%和30.1%”⑥。尽管城镇老年妇女的健康状况总体好于农村，“但其健康状况均不及同地域的老年男性”⑦。可见，老年妇女的健康状况尤其在65岁及以上的年龄阶段并不如人意，甚至不容乐观。
妇女进入老年阶段后，由于生理平衡失调，很多老年妇女往往患有妇科疾病和高血压、心脏病、糖尿病、骨质疏松等各种心血管疾病及慢性疾病。另一方面，虽然绝大多数老年妇女已经退出了职业劳动者的行列，但仍然继续承担着操持家务、照料家庭的社会功能。据统计，“老年妇女平均每天从事家务劳动的时间为154分钟，是老年男性的1.7倍”⑧；不仅如此，老年妇女较之老年男性在配偶照料、子女及孙辈照料方面往往也付出更多，由此导致老年妇女在健康状况方面也受到某种程度的不利影响。例如，相关研究表明，成年子女依靠父母提供家务帮助和隔代育儿，使“祖辈(尤其是女性)的身体健康、社会参与以及经济利益在一定程度上都受到损害”⑨。身体机能的日渐衰弱、生活自理能力的逐步下降，乃至出现疾病缠身、甚至丧失基本劳动能力的状况，使老年妇女客观上存在着自身的照料需求。但“在有照料需求的老年人中，82.0%和70.2%的城、乡老年妇女能够得到照料，男性分别为85.6%和70.3%”⑩，可见，老年妇女得到照料的比例与老年男性仍然存在着一定的差距。
(二)老年妇女更易出现心理健康问题
老年妇女往往更易出现心理健康问题，原因主要包括如下方面。
一是身体疾病的影响。身体健康是心理健康的生理基础，两者之间密切联系。以福建省为例的一项研究对沿海发达地区老年妇女进行调查后发现，无论是身体健康率和健康程度，还是心理愉悦率和愉悦程度，老年妇女都较大地低于老年男性，因身体疾病导致心理不愉悦的老年妇女所占比例为42.99%，比老年男性35.45%的比例高出7.5个百分点，身体疾病成为导致老年妇女心理不愉悦的首位因素。⑪
二是缺乏足够的情感交流。情感支持是影响老年人主观幸福感和生活满意度的重要因素。研究表明，老年妇女的心理健康问题很大程度上来自情感沟通与交流不足。老年妇女的情感交流更多依赖于家庭和子女，这种交流一旦缺失，就极易产生孤独、寂寞、凄凉的感受，这对于丧偶老年妇女尤其突出。因女性平均寿命比男性长，很多老年妇女实际处于丧偶、独居的状态。这从第三期中国妇女地位调查报告中也可以得到印证，“在65岁及以上的老年妇女中，49.5%处于丧偶状态，比同龄男性高出29.1个百分点” ⑫。丧偶不仅使老年妇女失去了配偶的家庭收入支持，而且失去了朝夕陪伴的生活伴侣，由此精神方面遭受严重打击，极易产生孤单、寂寞、悲伤等负面情绪，甚至导致精神抑郁。此外，即便是与子女共同生活居住的老年妇女，如果子女因工作忙碌或其自身生活压力，无法及时给予自己必要的精神慰藉和情感支持，也会产生不利于身心健康的负面心理情绪。
三是因年龄阶段导致的心态变化。由于步入人生的暮年阶段，随着生理机能的减退，老年妇女往往会产生衰老无用的失落感；而寡居独处所导致的人际社交圈的变小，难免会使老年妇女产生孤独感和空虚感；如果对生命的意义不能有积极的认知态度，则会使老年妇女因生命即将走向尽头而产生悲伤、忧郁、焦虑的情绪。这些都足以影响老年妇女度过健康快乐的晚年。
(三)老年妇女健康保障水平较低
健康权是一项综合性人权，和其他人权尤其是社会保障权、工作权、适当生活水准权等密切相关。由于老年妇女生命历程前期的各种社会资本积累不及男性，如接受教育程度的不足、在劳动力市场的弱势地位、从事家务的社会劳动价值被低估等，使得老年妇女在经济、社会和家庭生活中地位较低，更易成为弱势、边缘群体，直接影响到其健康权的保障和实现。据统计，“城镇老年妇女的首要生活来源为自己的离退休金或养老金的比例为54.1%，男性为79.3%；农村老年妇女的首要生活来源为其他家庭成员资助的比例为59.1%，男性为38.8%。城乡老年妇女的年均收入分别为同地域男性的49.6%和51.8%”⑬。可见，在生活来源方面，老年妇女领取离退休金或养老金的比例少于男性，并且更多地依靠配偶及其他家庭成员的支持；在经济收入方面，老年妇女的年均收入只占同地域男性年均收入的一半左右。由于老年妇女所享有的养老保障“更多集中于城镇居民基本养老保险、农村基本养老保险等保障水平相对偏低的类型” ⑭，因此，一旦丧偶，老年妇女失去配偶收入的经济支持，便极易陷入难以维系的经济困境。
老年妇女所面临的经济保障困境，直接影响到其健康权的保障实现。长期以来，“医疗保障制度都是与个人能否获得正规的、城镇单位就业机会直接挂钩”⑮，但不少老年妇女因生命前期在劳动力市场上的不利地位，直接影响到获取健康维护和医疗服务资源的机会和能力。因此，尽管老年妇女拥有不同形式的医疗保障，但总体而言，大部分老年妇女参加的是城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险，而非筹资水平和卫生服务受益率更高的城镇职工医疗保险。在看病、用药方面，“老年妇女被访者前一年看病、吃药的总花费仅占老年男性的 86%左右，但老年妇女的医疗开支由个人承担的比例(74.6%)却比老年男性高出 7.1 个百分点”⑯。贫困的老年妇女因为顾及经济的压力，往往不去及时救治，更易遭受疾病的冲击。等到小病发展为大病，不得已才去接受治疗时，却因大笔的医疗开销进一步加剧了贫困，从而形成因贫拖病、因病致贫的恶性循环。
(四)农村老年妇女的健康权保障薄弱
有关研究显示，“中国社会的城乡二元结构的长期存在，使得生活在城市和农村的老年妇女的生存状况有着非常显著的差异，实证数据表明，在很多领域，老年群体在城乡之间的差异大大超越了性别之间的差异” ⑰。受长期以来城乡分割的二元体制和社会性别制度的影响，农村老年妇女因地域(农村)和性别(女性)的双重劣势，在健康权保障方面处于更加弱势的地位。
农村老年妇女通常没有城市老年妇女的经济和社会保障条件，在养老和医疗等社会保障方面存在着缺失与不足。在养老方面，我国农村社会养老保障体系还不够健全，农村妇女没有退休制度安排，目前的农村基本养老保险保障水平相对偏低，难以真正满足老年妇女的养老需求。由于缺乏相对独立稳定的收入和其他经济来源，农村老年妇女较之城市老年妇女更多地依赖来自家庭其他成员的供养和支持。一些农村妇女到了老年往往还要继续从事力所能及的劳作以维持生计，据第三期中国妇女社会地位调查统计，“有23.1%的农村老年妇女仍在从事农业劳动”⑱。在医疗保障方面，农村的医疗保险和大病医疗全覆盖尚未完全普及，一些农村地区缺医少药、看病不方便的现象仍然存在。因为经济状况不佳和缺乏全面的医疗保障，很多农村老年妇女很少作定期的身体检查，体弱多病现象比较普遍，慢性病患病率较高。有关数据显示，“29.2%的农村老年妇女最近3年有过身体有病拖着不去看医生的经历，比农村老年男性高出 4.9个百分点，比城镇老年妇女和男性分别高出9.2和 14.6个百分点”⑲。
值得注意的还有农村老年妇女的精神健康状况。很多农村老年妇女因为子女在城市打工，不得不留守在家继续从事力尽所能的农业生产并操持家务，还要担负照顾孙辈的责任。由于缺乏来自家庭和子女必要和足够的精神支持，农村老年妇女对健康的自我评价总体上更加悲观。此外还应当关注的是农村老年妇女的自杀问题。调查显示，农村老年妇女自杀率在最近十多年中呈不断上升之势，且极有可能会持续10到20年。⑳因物质生活资料匮乏和长期的日常照料缺失所导致的生存困难，是农村老年妇女自杀的最主要原因；此外，因身体疾病、身体失能所带来的痛苦及所衍生的精神痛苦，以及不愿拖累子女的利他考虑，也是重要因素。据统计，“在60岁及以上的老年妇女自杀死亡者中，具有各种疾病的病痛者占比超过了五分之四，其中，失能与半失能的病患老年妇女自杀者占比接近一半”[21]。
三、保障老年妇女健康权的国家责任
在传统社会，个体对自身健康负责，只有当其自身健康受到来自他人的威胁或损害时，法律才会介入和救济，健康权因此仅限于私权领域，“国家只是消极地在最低道德标准的范围内为私人提供最后的救济手段”[22]。近代以来，随着社会化大生产和工业化的进程，英国等西欧各国开始以政府救济的形式为穷人提供医疗服务，以维护社会稳定、缓和社会矛盾。国家由此承担起维护公共卫生和个体健康的有限道义责任和法律责任，健康权也开始成为超越个体而具有社会性的一项权利。第二次世界大战之后，随着人权思想的勃兴和人们对公共卫生、健康问题的进一步关注，健康权被《世界人权宣言》《经济、社会及文化权利国际公约》等国际人权文书确立为与公民权利、政治权利并驾齐驱的社会权利范畴，成为一项基本人权。
上升到人权领域的健康权具有人权的基本特征，比如，它具有普遍性和平等性，人人有权享有健康权的利益，免受不公平的对待，以实现人的尊严和价值；国家和政府除了不去阻碍或干预个人行使健康权而外，还应当为健康权的行使和保障积极创设条件；特别强调对妇女、儿童、残疾人等社会弱势群体的关注，因为他们更易遭受健康权的剥夺和歧视；强调健康权与社会保障权、工作权、适当生活水准权、生命权等其他人权的相互依存和关联，因为人权内容虽然丰富，却是紧密联系、不可分割的整体，等等。这其中，人权标准对国家与个人关系的调整尤为重要。由于“人权方法最重要的影响就是让政府负责”[23]，因此，国家对于健康权保障负有不可推卸的义务和责任。换句话说，尽管健康权并不意味着国家应确保每个人都能健康，毕竟遗传因素、身体状况、生活方式等都可能对个人的健康产生重要影响，但国家却有义务和责任最大限度地利用现有资源，为个人实现能够达到的最高健康标准尽最大的努力。按照经济、社会和文化权利委员会关于健康权的第14号一般性意见，健康权与各项人权一样，要求缔约国承担三类层次的义务，即尊重、保护和实现的义务。结合老年妇女的健康权保障，国家义务具体体现为如下方面。
尊重的义务。这要求缔约国不得直接或间接地干预老年妇女享有健康权。其中包括国家不得对老年妇女的健康状况和需要采取歧视性做法，剥夺或限制老年妇女得到预防、治疗和减轻痛苦的卫生服务的平等机会；不应限制老年妇女得到包括性健康在内的保持健康和获取卫生手段的途径；不得阻止老年妇女参与健康方面的事务，剥夺其参与卫生健康领域的决策机会和资源；不应向老年妇女提供错误的健康信息等。
保护的义务。这要求缔约国采取措施和行动，防止其他个人或组织侵害老年妇女的健康权。其中包括国家有责任通过法律或采取其他措施，保障老年妇女有平等的机会获得卫生保健方面的服务；监督和保证老年妇女所获得的卫生保健服务的质量及水平；阻止侵害老年妇女健康权的各种行为并予以制裁；为处境特别困难的老年妇女提供医疗保健服务和救助等。
实现的义务。这要求缔约国为全面实现老年妇女健康权采取适当的法律、行政、预算、司法、促进和其他措施。其中包括国家在有关国家政策和法律制度中充分承认老年妇女的健康权，制定实现老年妇女健康权的详细计划；保证老年妇女能够平等地获得基本健康要素，如富有营养的安全食物和清洁饮水、基本的卫生条件和适当的住房和生活条件；提供有助于保障老年妇女健康权的公共卫生机构、基础设施以及医务人员；提供老年妇女能够支付得起的健康保险制度；促进有关老年妇女健康权的医务研究和卫生教育，开展宣传活动等。
四、促进老年妇女健康权保障的建议
针对本文前述老年妇女健康权保障所面临的现实困境，笔者认为我国可从以下方面着力改进。
(一)完善保障老年妇女健康权的法律法规
在保障公民健康权和妇女权益方面，我国已经出台了一系列法律法规。如《宪法》第21条、45条、48条中提出，国家发展医疗卫生事业，保护人民健康；公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利；国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业；妇女在政治、经济、文化和家庭生活等各个方面享有同男子平等的权利。又如《民法通则》第98条规定，公民享有生命健康权；《民法总则》第110条规定，自然人享有生命权、身体权、健康权等权利；《侵权责任法》第2条规定，侵害健康权应当承担侵权责任。此外，《劳动法》《刑法》《消费者权益保护法》《母婴保健法》等多部法律也有相关涉及内容。特别是专门保护女性权益的《妇女权益保障法》，就妇女健康权保护作出明确规定，如第28条、38条中提出，国家保障妇女享有社会保险、社会救助、社会福利和卫生保健等权益；妇女的生命健康权不受侵犯，禁止虐待、遗弃病、残妇女和老年妇女等。但这些条款规定，就老年妇女这一特殊群体而言，仍然显得过于概括，其在实际操作和具体运用方面有待细化。又如，专门针对老年人的《老年人权益保障法》，尽管在涉及健康权的家庭赡养与抚养、社会保障、社会服务等方面有相关规定，但也未能充分体现老年妇女区别于老年男性的群体性特殊需求。因此，采用具体的法律手段以切实保障老年妇女的健康权，以及体现和满足老年妇女健康权保障的性别差异需求，应当成为相关立法今后进一步完善的方向。
(二)在老年健康事业发展中纳入男女平等的性别视角
为了推进健康中国建设，我国于2016年10月发布了《“健康中国2030”规划纲要》，提出“共建共享、全民健康”是建设健康中国的战略主题。既然建设健康中国的根本目的是实现全民健康，那么就有必要立足全人群和全生命周期这两个着力点，为全体人民提供公平可及、系统连续的健康服务。这其中，尤其强调需解决好妇女儿童、老年人、残疾人、低收入人群等重点人群的健康问题。对于老年妇女而言，由于其健康权保障劣势很大程度上是前期生命历程中性别差异和不平等的结果，因此，基于人权的平等和非歧视原则，很有必要在老年健康事业发展中增加性别视角，贯彻性别平等原则，使老年妇女与老年男性平等地享有健康权。这不仅应体现在制定相关法律时应当考虑性别差异的因素，也应体现在制定关于老年健康事业发展的社会政策时应当吸纳社会性别视角，从而为老年妇女健康权保障提供良好的社会环境。例如，在制定有关老年人健康的政策、规划和方案时，应当考虑资源分配的性别平等，使相关指标数据的收集、分析和公布制度化、常态化；在执行和评估的过程中，同样应当关注老年妇女群体的特殊健康需求，抵制和消除社会文化中对于老年妇女的歧视和偏见。这一点，欧盟的做法值得借鉴。鉴于对妇女健康权的保护日益深入，有学者甚至认为，“现在欧盟成员国出台的一些健康决策，往往对女性更为适用，而男性和女性健康的很多问题是完全不同的”，并且，“有关健康信息的介绍大都出自女性之手，或是针对女性，远比男性健康信息丰富”[24]。
(三)提高老年妇女的医疗保健水平
1993年通过的《维也纳宣言和行动纲领》强调妇女终生享受最高标准的身心健康的重要性，重申妇女有权享受充分的、易于获得的医疗保健。[25]随后，2000年联合国经济、社会和文化权利委员会制定的第14号一般性意见明确提出，便利、获得条件、接受条件和质量应当成为国家保障健康权必不可少的四项基本要素(有学者将其总结为充分性、可及性、可接受性和高质量[26])。老年妇女的健康权保障也应当体现上述要求，即：不论城乡，都应当为老年妇女提供充足的并行之有效的卫生保健设施、商品和服务；基于非歧视的原则，这些卫生保健设施、商品和服务应当是老年妇女能够安全、实际获得的，并在经济上足以承担支付；这些卫生保健设施、商品和服务除了遵守医学道德、符合文化习惯外，还应当考虑老年妇女性别和生命周期的独特需求，能够为老年妇女所接受；向老年妇女提供的卫生设施、商品和服务必须合理适当并具有良好的品质，包括具有较高技能的医务人员、获得科学认证的合格药品和医院设备、适当的卫生条件等。考虑到老年妇女医疗保障水平相对偏低、城乡差距较大，老年妇女更易患有多种慢性疾病等客观现实，有必要采取倾斜性、针对性的扶持政策，如在公共医疗卫生服务体系中增加相关资金投入，对老年妇女定期进行身体检查，加强对老年妇女常见疾病及慢性疾病的健康教育和研究，关注老年妇女对医疗健康资源的特殊需求，帮助解决贫困老年妇女无钱、缺钱看病的问题，使所有的老年妇女均能在疾病预防、治疗和身体、精神康复方面获得高质量、可承担的卫生保健服务等。
(四)增强老年妇女健康的社会保障
如前所述，健康权是一项综合性人权，要想更好地维护老年妇女的健康权，离不开完善有效的社会保障。在医疗保障方面，国家有必要进一步扩大社会医疗保险对老年妇女群体的覆盖率和健康服务范围，并对贫困老年妇女予以切实的医疗救助。例如，有关专家已提议，涵盖老年妇女的“两癌(宫颈癌、乳腺癌)”免费检查，不仅应纳入城镇低收入家庭适龄妇女，进一步提高农村妇女尤其是贫困农村妇女受益率，还应“探索在有条件的地区，将‘妇女两癌检查’纳入城乡居民医保报销范围”[27]，逐步形成“两癌”检查的制度化、规范化和长效化。
在养老保障方面，可以实施如下举措：一是推行男女同龄退休，提高老年妇女的养老金水平，缩小与老年男性的收入差距。二是切实推行完善遗属保障制度。目前，在美国、加拿大、日本、印度等国，均已普遍设立了遗属保障制度，遗属津贴的发放标准一般占养老金的40%-100%[28]，对保障老年妇女的基本生活发挥了重要作用。在我国，虽然《劳动法》第73条明确规定，劳动者死后，其遗属依法享受遗属津贴，但老年妇女配偶所在单位支付的丧葬费和抚恤金等数额往往较少，并缺乏长久性的经济支持[29]，因而极易导致丧偶老年妇女处于生活艰难的不利境地。因此，应当将遗属保障制度纳入稳定的社会保障制度，切实保障丧偶老年妇女的基本生活需求。三是予以专项补贴和扶助。在经济发展水平较高的地区，可以考虑采取专项扶助政策，通过发放老年妇女专项补贴等形式，帮助解决老年妇女面临的实际生活困难。
在社会福利方面，应当增加对老年妇女福利事业的投入，满足老年妇女身心健康的福利服务需求。例如，通过建立社区卫生院、医疗服务中心等机构，可以为老年妇女提供就近的必要诊疗和医疗保健服务，帮助其养成健康、良好的晚年生活方式。通过建立社区老年公共食堂、老年娱乐中心、老年大学等设施，则可以为老年妇女提供必要的社交场所和活动平台，使她们得以继续参与社会交往，丰富精神文化生活，保持积极的生活态度和健康的心理状态。而对于有条件的社区，还可以在居家为主的医养模式基础上，建立专门的社会化老年护理机构，为老年妇女尤其是进入失能障碍期和重病卧床期的老年妇女提供专业的护理照料服务。此外，保障外出打工子女的回家探亲权，为家庭团聚提供便利和条件，对于维护农村老年妇女良好的身心健康状态也实属必要。
五、结语
作为基本人权的健康权对于老年妇女具有尤为重要的意义。国家应当承担最为重要的人权保障主体责任，以保障和促进老年妇女健康权的充分实现。这既是我国实施“健康中国2030”规划、发展老年健康事业的必然要求，也是我国履行人权保障国际承诺，维护、推进妇女人权的切实体现的具体体现。
（陆艺，南京中医药大学马克思主义学院副教授，法学博士。本文系江苏省教育厅2017年度高校哲学社会科学基金项目“人权视域下的女性健康权保障研究”(项目号：2017SJB0321)的阶段性成果。）
注释：
①白桂梅、刘骁主编：《人权法教学参考资料选编》，北京大学出版社2012年版，第10页。
②《马克思恩格斯选集》，第4卷，人民出版社2012年版，第480页。
③班文战、夏吟兰主编：《人权知识妇女权利读本》，湖南大学出版社2012年版，第178页。
④转引自姜向群、杨菊华：《中国女性老年人口的现状及问题分析》，载《人口学刊》2009年第2期。
⑤贾云竹：《老年妇女的社会地位状况——基于第三期中国妇女社会地位调查数据》，载《中国妇运》2014年第8期。
⑥全国妇联第三期中国妇女社会地位调查课题组：《第三期中国妇女社会地位调查主要数据报告》，载《妇女研究论丛》2011年第6期。
⑦同注⑤。
⑧同注⑥。
⑨钟晓慧、郭巍青：《新社会风险视角下的中国超级妈妈——基于广州市家庭儿童照顾的实证研究》，载《妇女研究论丛》2018年第2期。
⑩同注⑥。
⑪参见王金玲、姜佳将：《中国沿海发达地区老年妇女日常生活影响因子及多元回归模型——以福建省为例》，载《浙江学刊》2012年第4期。
⑫同注⑥。
⑬同上注。
⑭贾云竹：《中国老年妇女群体的保障与需求简析》，载《中国妇运》2016年第1期。
⑮贾云竹：《老年妇女的社会地位状况——基于第三期中国妇女社会地位调查数据》，载《中国妇运》2014年第8期。
⑯同注⑭。
⑰贾云竹：《中国老年妇女的经济地位状况分析》，载《浙江学刊》2007年第1期。
⑱同注⑥。
⑲同注⑭。
⑳参见刘燕舞：《中国农村妇女自杀率演变的趋势分析——基于6省24村的回顾性田野调查》，载《贵州师范大学学报》2017年第2期。
[21]同上注。
[22]蒋月、林志强：《健康权观源流考》，载《学术论坛》2007年第4期。
[23]邓海娟：《健康权的国家义务研究》，法律出版社2014年版，第34页。
[24]余少祥：《荷兰和德国妇女健康权考察报告》，载李西霞、［瑞士］丽狄娅•R芭斯塔•弗莱纳主编：《妇女社会权利的保护：国际法与国内法视角(下)》，社会科学文献出版社2013年版，第724页。
[25]参见注①。
[26]参见[23]，第48-49页。
[27]田珊檑：《全国政协委员崔郁：扩大妇女“两癌”免费检查落实健康中国战略》，载《中国妇女报》，2018年3月11日。
[28]参见王莉莉、郭平主编：《日本老年社会保障制度》，中国社会出版社2010年版，第190-193页。
[29]参见王莉莉：《女性丧偶老年人的养老保障状况分析》，载《南方人口》2011年第2期。
Abstract:The right to health is an important right in the human rights system.The full realization of the right to health is particularly important for ensuring the dignity and senior years of older women.In the process of China's economic and social development，the protection of the right to health of older women faces certain dilemma.China has the duty and responsibility to respect，protect and realize the right to health of older women.The country should actively fulfill its obligations and make continuous efforts to improve the protection of the right to health of older women through various practical channels and effective methods.
(责任编辑刘更银)
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