内容提要：精神障碍者群体是具有高贫困风险的特殊群体。我国精神卫生法治在立法理念、制度构造和内容规范层面与精准健康扶贫的理论与实践仍然存在差距。我国精神健康法治的完善需要从精神障碍者群体的权益保障需求出发，突出精神障碍者群体贫困治理的精准性；综合性“赋权”“赋能”，强化精神障碍者的主体性地位；以社会回归为本，促进“社区化”精神健康治理模式；改善筹资机制，发挥地方治理的优势。
关键词：精神障碍者 精准扶贫 法治建构
健康扶贫是精准扶贫的重要议题之一，位于“扶贫攻坚”“健康中国”两大国家政策交汇点。国内有关健康扶贫研究更多侧重从区域化、产业化视角探讨贫困治理的普遍规律。当代社会，包括“慢性非传染性疾病—残疾—亚健康”在内的健康风险成为威胁全球公众健康的主要矛盾。精神障碍者群体的贫困化现象与精神障碍疾病的高昂经济负担，成为全球精神疾病治理实践中相伴相生的两个突出现象。根据发表于《柳叶刀》上的最新研究成果，我国近30年来精神障碍愈发普遍，精神疾病终生患病率为16.6%。截至2020年年底，全国登记严重精神障碍患者629.91万人，其中建档立卡贫困精神障碍患者90.42万人，52个“未摘帽”贫困县有严重精神障碍患者3.83 万人。然而，面对当前的国民精神健康境况，学界对于精神障碍者这类极度弱势群体贫困治理问题缺乏必要关注，相关法律研究成果较为鲜见。2013年实施的《精神卫生法》虽然初步解决了广受诟病的“被精神病”问题，但是在预防和遏制精神障碍者群体贫困化方面仍缺乏更加有效的方案。在此种情形下如何健全和完善治理精神障碍者群体贫困化的法制体系和制度规范，仍然是一个亟待回应的现实理论问题。本文拟通过揭示精神障碍者群体贫困化的内在机理和成因，剖析阻碍该群体脱贫、减贫的法律困境，借此积极探索完善其法治保障的建设路径。
一、精神障碍者群体的“贫困化”表征与内因
(一)精神障碍者群体的“贫困化”表征
精神疾病是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。现行的国际疾病诊断分类(ICD-10)将精神疾病分为10大类72小类近400种，涵盖了从重性精神疾病(比如，精神分裂症等)到常见精神障碍(比如，神经症性障碍等)的各种类型。精神疾病有着不同于其他慢性疾病的突出特点。
(1)多数病因未明。迄今，病因明确的精神疾病不多，主要有器质性精神障碍、精神活性物质所致的精神和行为障碍两个大类，大多数精神疾病仍未能找到确切病因，生物学早期检测指标和辅助诊断技术手段不多甚至缺乏。多数精神疾病的预防缺乏病因学措施；治疗方面，疾病识别和诊断主要依据精神科专业人员对患者思维、情感等精神症状的掌握和分析，治疗主要针对疾病症状控制。
(2)高社会危害风险、高致残性。精神分裂症就是一种典型的在青春期晚期或成年期早期开始发病的严重疾病，其可能出现慢性或反复性病程，伴有后遗症和不完全的社会行为的恢复，致残率高，以致劳动能力降低，被雇佣率低，健康寿命年明显减少，需要长期照顾，患者和照料者的误工损失导致巨大的间接经济负担。
(3)患者家庭负担重。精神疾病尤其是重性精神疾病的慢性、长期、致残等特点，使患者及其家庭因病致贫、返贫的现象突出，患者被关锁或流浪街头。疾病的中后期养护成本非常高，造成了严重的社会经济负担，在预防、治疗和康复等环节将产生巨大的资源占用和耗费。2010年至2012年，广州市精神分裂症造成的直接经济负担分别为9,569万元、16,862万元和19,770万元；间接经济负担分别为109,668万元、120,189万元和137,508万元；每年精神分裂症的平均直接经济负担为15,400万元，直接经济负担与间接经济负担之比为1∶8.5。前述数值与多数国家的测算结果比较一致。若以广州市推测全国情况，精神分裂症每年带来的直接医疗花费高达2,503亿元。相比之下，2010年至2012年中央及地方各级政府为改善精神卫生服务状况投入的仅为154亿元，真可谓杯水车薪。
精神疾病作为一种社会现象，对社会经济生活产生的巨大负效应足以令人警醒。根据世界卫生组织(WHO)2000年的估计，世界范围内有1.21亿人罹患抑郁，2,400万人患有精神分裂症。采用世界银行残疾调整生存年估计疾病总体负担，2000年精神疾病负担在总体疾病负担中占12%，预计到2020年精神疾病损失占残疾调整生存年损失的15%。由于精神疾病主要影响的是青壮年，而青壮年是人口年龄段中最富生产力的时期，因此它所带来的社会负担更重。根据世界卫生组织最新的全球疾病负担项目(GBD)研究，2004年至2030年，单相抑郁障碍的负担由第三位上升到第一位，成为全球负担最重的疾病。世界经济论坛(WEF)2011年发表研究报告指出：“癌症、糖尿病、精神疾病、心脏病和呼吸道疾病，未来20年对全球经济的冲击将达到47万亿美元。20年里累计造成的GDP损失，估计相当于全球年生产总值的4%。”其中精神疾病造成的损失，估计达16万亿美元，相当于上述全球损失的1/3。
(二)精神障碍者群体的“反贫困”法理
精神疾病防治和康复的周期性长、复杂性高，需要调动的社会资源多，成为困扰现当代社会的健康难题之一。其在防控策略上迥异于慢性病、传染病等公共卫生领域的疾病控制。精神障碍者的贫困，是生理、心理、社会等多种因素冲击叠加的可发展能力退化的后果。判断精神障碍者群体是否为贫困群体或者说有高度贫困化风险的群体，绝不是单纯考量其收入因素，而是应当综合考虑能力、权利、社会排斥、脆弱性、话语权等多种因素。因此，当考量精神障碍者的贫困化问题时，不仅应当分析制度、资本、环境等因素对其贫困的影响，更应当增加风险与机会的分析维度。从这个意义上讲，精神障碍者群体的“贫困”：其一，由于缺乏抵御风险的能力及把握获得更好生活的机会缺失，该脆弱群体无法摆脱贫困；其二，风险冲击是造成其贫困的重要因素。从这个意义上讲，大体上可以勾勒出精神障碍者贫困风险治理的法治进路，精神健康法治的发展方向可以归结为两个方面：一方面是通过立法预防和遏制精神障碍者的健康风险及贫困化风险，另一方面是为其提供更多的摆脱精神健康危机以及贫困窘境的机会和资源。需要澄清的是，前者更侧重于对不同种类、不同严重程度的精神障碍者“贫困化”趋势的预警和防范，这与《精神卫生法》的疾病预防制度并没有本质联系。因此，从这个意义上讲，作为评判精神健康法律治理功过得失的一个重要原则，不应当片面地审视这一制度是否有利于防病、治病，抑或是否有利于社会安全的总体防控，而是要辨别立法是否通过设置健康权、社会权等保障机制，有效阻却精神障碍者群体的贫困化和边缘化，进而促进其恢复社会功能并回归社会。从积极意义上讲，从基于反贫困理论的人权法视角出发探索精神障碍者群体的法治规律，将为我国精神健康公共治理提供方法论上的创新。
二、精神障碍者群体贫困风险治理的不平衡法制环境
《精神卫生法》《基本医疗卫生与健康促进法》《残疾人保障法》等构成了精神障碍者群体权益保障的法制框架，在依法保障精神障碍者合法权益方面发挥了基础性制度保障作用。但是，对于该群体的防贫、扶贫和减贫方面的干预性仍略显不足。2016年发布的《健康中国2030规划纲要》只是原则性地提出，实施健康扶贫工程，加大对中西部贫困地区医疗卫生机构建设支持力度，提升服务能力，保障贫困人口健康。尽管作为我国卫生健康领域核心法律的《基本医疗卫生与健康促进法》(以下简称《基健法》)以公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、医疗保障和救助体系等制度为实现健康扶贫作为制度铺垫，但是并未明确健康扶贫的法律地位，也未能固化健康扶贫的实践成果。例如，既能提高基层医疗机构服务能力，又能有效减轻患者医疗费用负担的社区康复制度并未被纳入法律之中。2013年实施的《精神卫生法》先于《基健法》出台，前者奠定了我国精神障碍者权益保障法制的基础框架，通过疾病预防、诊疗、康复等专门制度，构建了覆盖精神障碍“全周期”的法制保障框架，兼顾和均衡患者的救治救助服务和有序管理，实现个人权利与社会安全的均衡，但是其在立法理念、制度范式和具体制度规范等方面存有许多遗憾。《精神卫生法》所有条文仅仅符合《WHO有关精神卫生立法的检查清单》中人权保障标准166条中的37.3%。立法的“患者中心主义”色彩偏于浓重，34.1%的法律条文涉及精神疾病的诊断和治疗，这些条文占预防、医疗和康复制度条文总数的61.7%。严格地说，其与人权法、社会法的精神品格尚存在一定差距，其预防和遏制精神障碍者群体贫困化的功能比较薄弱。
精神卫生立法在各国卫生立法中属于颇具有争议性、渐进性的立法，为了消除贫困、失业与精神障碍之间的联系，国家政策和立法开始关注弱势群体及社会排斥问题。为了应对传统的生物医学模式对国民精神健康的挑战，各国政策法律环境更为强调社会环境、价值体系和互助协作的重要性。因此，从反贫困理论和精神障碍者群体“福利最大化”的视角，反思我国精神卫生法制的内部逻辑构造和外在功能实现方式，具有显见的理论意义。精神障碍者的权利实现取决于其所获得社会支持的程度。当前，重性精神疾病患者尤其是居家贫困患者的救治问题尚未最终解决。重性精神疾病患者中超过半数的家庭贫困，而现行基本医疗保障制度尚未解决患者居家服药问题。精神卫生筹资始终是困扰精神健康事业发展的重要瓶颈。我国当代精神卫生服务的公平性在国家贫困人群扶持战略中体现不足。财政投入机制和专科机构的补偿机制不健全，相对于约1亿罹患各种精神疾病或心理行为问题的庞大人群，各级政府对精神卫生的投入仅占卫生总投入的约2%，低于欧美国家5%-10%的水平。究其根本，在实践中存在着医疗资源配置失衡、康复逻辑的不当替代、服务均等化程度低、政策口径不科学等诸多障碍。
(一)强调社会安全的立法导向与康复逻辑的内在矛盾
康复是精神障碍者最终摆脱疾病、实现社会复归的重要纽带，更是精神障碍者群体减贫、脱贫的先决条件。然而，重性精神障碍者“政策优先”的倾向，反向强化了以安全为导向的管制逻辑，冲淡了促进精神障碍者人际沟通，平等享有升学、就业机会；不受歧视地融入和回归社会等重要价值目标。社区康复机构的培育和运转实践，受到传统精神卫生管理体制的束缚，“管控病人”是以牺牲人身自由为代价的社会安全控制手段，虽然培育出权责明晰、等级分明的社区管控网络，却无形之中压缩了社区康复的发展空间，削弱了精神障碍者社会权利资源的有效供给。此外，管理上的“形式化”“政绩化”又形成了政府主导与康复服务自主性之间的冲突，降低了社区康复服务的可及性和享有率，更难以满足精神障碍者的个性化需求和利益表达。
(二)“医院本位”服务模式与精神健康社区化趋势的背离
世界公认的、最佳精神健康服务模式应当是以社区为基础(community based)，以精神疾病专科机构为“最后守门人”的模式。精神分裂症患者的治疗，以患者回归社会为最终目标，医学模式应逐步从医院住院治疗到社区、家庭治疗过渡，进而改善患者社会功能，减少功能残疾，从根本上降低精神分裂症患者的经济花费和因病致贫、因病返贫的风险。联合国《残疾人权利公约》提出残疾是伤残者和阻碍他们在与其他人平等的基础上充分和切实地参与社会的各种态度和环境障碍相互作用所产生的结果。其第25条提出，残疾人有权享有可达到的最高健康标准，不受基于残疾的歧视，并要求缔约国“尽量就近在残疾人所在社区，包括在农村地区，提供这些医疗卫生服务”。“社区化”精神健康治理正是契合和体现这一人权保障价值理念的有效模式。
社区化精神健康治理的重要特征，是以社区为基础，整合专科医院和社区服务资源，为精神障碍者提供全方位的照护，要求精神健康服务更新法治观念，适时开展制度创新。然而，我国《精神卫生法》表现出比较强烈的“医院本位”，受国家医疗体制的影响，优质精神卫生资源仍然集中于发达地区的专科医疗机构。尽管《全国精神卫生工作规划(2015—2020年)》提出“病重治疗在医院，康复管理在社区”，试图扭转社区康复的弱化局面，但是客观而言，我国并不存在真正意义上的社区专业化精神卫生服务。实践中，既存在精神疾病病床资源紧缺的窘境，又存在着实施“社区化”转型的多重阻碍。社区康复机构并未被赋予与精神疾病专科医疗机构相同的法律地位，前者在社区精神健康服务中的作用并未有效发挥。精神障碍者群体是有着极高贫困风险的特殊社会弱势群体，由于精神疾病难以治愈，且需要终身服药，精神疾病的预防、诊断和康复，精神障碍者的回归社会，涉及一系列复杂的制度安排。其在防控理念上与传染病、慢性病相比也有着极大的特殊性，兼有慢性病病程的长期性、高社会负担性。其法治保障规律显然与慢性病、传染病等公共卫生领域的法治保障规律有着本质区别。医学界早期研究认为，焦虑障碍患者的人均门诊费用，高于帕金森病和冠心病两类慢性病，患者的单次人均住院费用均高于糖尿病、帕金森病和冠心病等慢性疾病患者的单次人均住院费用。前述广州测算数据反映，精神分裂症住院带来的直接经济负担远远大于门诊，占总直接经济负担的93%左右。门诊病人的药品费用占总费用的比例超过90%，住院病人的药品费占比则只约为10%，这曲折地反映出以医院为中心的医学模式需要消耗更多资源的局限性。
(三)资源供给不足、方式单一，难以满足精神障碍者的需求
有限的财力是困扰所有国家精神障碍者福利实现状况的重要瓶颈。总体而言，我国现有精神卫生服务能力和水平远不能满足人民群众的健康需求及国家经济建设和社会管理的需要。精神卫生基础设施的投入不足成为制约法律实施效果的重要因素。2004年年底，财政部批准设立“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”。自项目开始至2012年，中央总投入经费3.76亿元。已在除西藏外的30个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团的221个市、1,578个县建立了重性精神疾病防治网络。然而，目前我国精神卫生服务资源十分短缺且分布不均，全国共有精神卫生专业机构1,650家，精神科床位22.8万张，精神科医师2万多名，主要分布在省级和地市级，精神障碍社区康复体系尚未建立。部分地区严重精神障碍患者发现、随访、管理工作仍不到位，监护责任难以落实，部分贫困患者得不到有效救治，依法被决定强制医疗和有肇事肇祸行为的患者收治困难。
消极救助、只注重收入维持的单一维度反贫困政策，无疑是预防和遏制精神障碍者群体贫困化的一个重要障碍。导致精神障碍者的贫困风险的一个重要原因，就是法制框架对其促进精神残障者“再社会化”功能的漠视，致使政府在财政、法治资源配置等方面缺乏有力保障，致使精神障碍者在康复、就业、教育等社会权利方面的“空洞化”。法律实施不充分、执行缺乏必要的监督，直接导致扶贫救助的不力。目前，对精神障碍者群体仍然局限于采取传统的经济保障手段，由于救助途径单一而缺乏弹性，资源投入不足，未能考虑其减贫、脱贫的现实需要，在很大程度上忽略了服务提供、发展机会供给与权利的塑造和保障，致使精神障碍者的贫困处境并未获得实质性改变。在医疗、康复和机会等有助于增强残障者权利禀赋的救助品分配上未能做到应保尽保，难以提升残障者增加生活机遇的权利禀赋而导致其难以实质脱贫。
(四)人群普惠原则与重点帮扶政策惯性之间的张力
我国精神健康治理政策架构脱胎于早期的严重精神障碍者管理模式。2004年，中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目(“686”项目)尝试建立政府主导、全员参与、科学支撑、社区为主的重性精神疾病连续防治模式，在减少患者肇事肇祸，提高弱势群体救助水平上发挥了积极作用。然而，长期形成的政策惯性使得《精神卫生法》比较注重严重精神障碍者的特殊保障。其第83条规定的“严重精神障碍”并非严格意义上的法律概念，只是一个囊括6种精神障碍疾病的集合概念。立法除了规定其诊疗入院标准，还明确了政府卫生行政部门、医疗机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室对于在家居住的严重精神障碍患者的诊疗和康复义务，以及对监护人的培训义务。康复制度和社会保障制度也对“严重精神障碍患者”给予了立法倾斜。首先，《精神卫生法》第55条规定，医疗机构应当为在家居住的严重精神障碍患者提供精神科基本药物维持治疗。社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立健康档案，开展定期随访，指导其服药和康复训练。从晚近精准扶贫政策动向分析，主要从生活救助和医疗救治两个方面发力。要求贫困县民政等部门及时将符合条件的建档立卡严重精神障碍患者纳入低保、临时救助、残疾人两项补贴等政策范围。贫困县做好严重精神障碍患者大病专项救治，全面取消建档立卡患者住院预付金。对治疗依从性差、家庭监护能力弱或无监护等的患者，优先使用长效针剂治疗。卫生健康、医保、残联等部门全面落实患者救治保障政策，合力减轻患者治疗费用负担。然而，立法和公共政策上的特殊倾斜难免带来如下疑问：首先，免费治疗仅限于有肇事肇祸倾向的贫困患者，均等化覆盖不足，存在不同程度精神障碍者的“差别保护”。其次，免费治疗限于药物治疗，缺乏后期康复所必需的非药物措施。再次，项目资金限于中央财政专款，这种以财政专项支持的政府主导项目能否避免出现“项目治理”陷阱持续性地增加精神障碍者福利仍有待求证。最后，社会风险控制的政策导向，在抑制严重精神障碍者的人身危险性的同时，严重限制其人身自由权。在精神卫生资源总体不足的情形下，对严重精神障碍者“特殊保护”容易诱发社会资源过度占用以及对特殊人群的身份歧视，相对地剥夺其他精神障碍者的资源和机会，进而削弱精神健康保障公平、可及的法治精神。
三、精神障碍者群体贫困治理的法治建构逻辑
人权、人格与人的尊严的维护与扶持，是消除贫困不可或缺的关键条件。现行精神健康法治的顽疾之一，就是侧重从“病种”“患者”“医院”等传统的医学视角，框定精神障碍者群体的法定权益，采取此种简省的立法进路，很难有效防范该群体的贫困化和边缘化的实践窘境。为此，应当以“人权模式”吸纳残疾医学、精神医学的知识话语，以精神障碍者人权保障作为政策供给和法治建设的根本逻辑。消除贫困、精准扶贫，对积极反思当代我国精神卫生法治的现状与发展趋势具有非常重要的方法论意义和实践价值。
(一)以需求侧为导向，突出精神障碍者群体贫困治理的精准性
为了精准施策，必须针对不同程度精神障碍者做出更为个性化的保障和救济策略，以便精确聚焦和瞄准目标人群。为了扭转片面强调国家增量投入的资源供给模式，应当从精神障碍者群体的生存和发展需求出发，从该群体健康权保障和社会融入的规律出发，提供切实可行的法治完善方略。从贫困发生的因果循环机制来看，个体贫困发生原因大体上涉及贫困家庭或主体的资源要素、可发展能力、遭受的外部冲击以及环境约束等四个层面。从这个意义上讲，可以选择以下具体的贫困化治理的策略：其一，对于遭遇特殊的社会排斥难题或存在严重性格和心理缺陷的轻度精神障碍群体，鉴于其具备一定的可发展能力，侧重完善社会心理服务体系和社会矫正机制，避免其陷入社会关系型贫困陷阱的风险。其二，对于重性精神障碍者群体，由于其缺乏可发展能力，侧重于提供一定的社会福利保障制度以及社会慈善救助系统以确保其获得有尊严的社会生活水平。相应的，《精神卫生法》第68、69条分别规定了精神病患的医疗保障制度、对贫困严重精神病患的社会救助制度，但是，这种“选择性”的社会保障模式与构建适度普惠型社会福利的目标是不完全一致的。目前关于精神障碍患者的社会保障政策的基准线是仅仅针对隶属于低保群体等社会贫困群体的严重精神障碍人群，这类群体由于其双重身份，具有其自身实际困难。结合我国社会保障制度特点，国家通过采用相应的社会救助机制，配合一定的社会保障政策落实社会救助，切实发挥了社会保障的救济功能，尤其通过大病救助等减免医疗费用的社会保障政策，从根本上解决了重症精神病患者家属的经济负担。但是，那些不符合贫困标准而被排除在社会救助系统之外的严重精神障碍者以及尚不严重的精神障碍者，无权享受上述的一系列社会救助和相应的社会福利政策，这类群体的医疗费用主要是靠家庭自筹。为此，在精神卫生立法的精细化阶段，亟待在立法中引入社会脆弱性评估机制，为进一步改善覆盖精神病患及其家庭的社会救助整体状况提供决策依据，与此相配套性地设定弹性化的、适应精神障碍者社会救助的家庭贫困标准以及与之相关的免费服药报销政策，提高救助政策对于精神障碍者的惠及程度。
(二)综合性“赋权”“赋能”，强化精神障碍者的主体性地位
首先，精神障碍者群体不应当是“被福利”对象，尊重和保障精神障碍者的主体地位，完善其权利体系，是实现精神健康公共性的基础和前提。当代中国公共治理应当建立旨在促进每一个个体全面而自由发展的、多元主体参与的“分工之治”。弱势群体作为公共治理基本主体的缺失，是当前公共治理实践中的最大痛点。塑造精神障碍者主体性，改善其在治理场域中的弱势地位，使其免于被既得利益主体“宰制”，是未来政策与法制供给的当务之急。《残疾人权利公约》提出，促进、保护和确保所有残疾人(含精神残疾人)充分和平等地享有一切人权和疾病自由，并促进对残疾人固有尊严的尊重。精神障碍者主体性地位的复归与精神卫生公共性的正相关关系，具体体现在20世纪70年代各国精神卫生立法之中。1973年美国《康复法》(Rehabilitation Act)第504条明确禁止歧视任何接受联邦政府补助的障碍者，体现出“从慈善走向公民权”的理念转向，为20世纪90年代《美国障碍者法案》(American with Disabilities Act)奠定了制度根基。南非《精神卫生法》使用的“精神保健使用者”(users)的提法，这一非歧视性的制度化尝试鼓励使用者参与精神卫生发展和实施的政策制定，将精神保健使用者独特的经验转化为精神卫生政策的决策参考。因此，建议我国立法适时修订“精神病人”“精神障碍患者”等“污名化”称谓，最大限度调动全体“精神健康服务使用者”的主动、广泛参与，改变当前精神障碍者仅仅以“患者”身份被动参与医疗决策的局面。
其次，完善和充实精神障碍者在康复和社会融入方面的权能。《残疾人权利公约》第3条突出强调“充分和切实地参与和融入社会”的一般原则。精神疾病的治疗，以患者回归社会为最终目标。后期康复以及回归社会具有更重要的社会意义和民生价值。政府应当切实为其“赋权”“增能”，完善精神障碍者融入社区的途径和能力建设。1988年，日本第一次修订《精神卫生法》就规定了对精神障碍者人权的尊重和社会复归等内容。1999年，《精神保健福利法》重修的一项重要内容就是，增加社会福利措施，以促进精神障碍者回归社会的各种训练及指导。因此，无论是在反贫困政策的理念、内容还是执行过程上，都应从消极救助走向积极救助，改变把残障者排斥出发展机会的消极政策，加强残障者的权利禀赋，提供更具普遍主义的社会服务，把赋权增能的服务救助与现金救助结合起来。政府还要支持精神障碍者群体通过提升受教育程度、发展生产、转移就业来脱贫，为其提供个性化的综合型救助方案比单项救助更具有长效性。
再次，促进严重精神障碍者和普通精神障碍者权益保障的平等性、非歧视性。建议将《精神卫生法》第55、68、69条的医疗康复、医疗保障和贫困救助权，平等地适用于所有精神障碍者，或者作出相应的立法授权性规定，消除“精神障碍者”康复权利的梯度性差别待遇。此外，《精神卫生法》第54、57条规定的实施，严重依赖特定地区的残疾人组织规划、保有的康复机构资源存量，以及康复机构实际运营的状况。归根结底，需要强化政府在残疾人保障事业中的主导作用，增量投入康复资源，提高对精神障碍者的有效承接作用。故此，还需协调《精神卫生法》与《残疾人保障法》的关系，使得精神障碍者能够有可能分享国家残障福利事业发展的成果，最大限度地增加精神障碍者的权益获得感。
(三)以社会回归为本，促进“社区化”精神健康治理模式
精神疾病有着非常高的致残率，精神残障者迥异于普通患者，康复服务成为其健康权保障的重心，对其社会化进程具有实质影响。预防、治疗和康复的有机衔接，可以为患者架设“病人”再社会化为“社会人”的重要桥梁。“社区化”精神健康治理正是契合和体现这一人权保障价值理念的有效模式。社区化精神健康治理的重要特征，是以社区为基础，整合专科医院和社区服务资源，为精神障碍者提供全方位的照护。为此，建议依托社区建立精神健康的“治理共同体”，建立“医院——社区均衡型”精神健康服务体制，细化专科医院、社区医疗机构和社会康复机构之间在预防、诊疗和康复的权利义务关系，为精神障碍者提供社区门诊、随访、双向转诊、家庭病床等多元化服务。英国“社区治疗令”(Community Treatment Order，CTO)制度颇有借鉴意义。该制度旨在使介于未达到痊愈出院条件和已不满足强制住院条件之间的患者，获得更为人性化的服务。它是此前的社区监督诊疗制度(SCT)的实施性制度，比较系统地规定了适用对象、审核主体、患者权利限制以及治疗令的终止和救济程序等内容。这项制度实际上是精神病康复者的一种“个案护理计划”，强制居住在社区中的患者定期复诊、接受家访。从患者自身安全的角度考量，社区治疗令制度能防止病情复发或再度恶化，并且借助社区康复的理念帮助患者更好地恢复、融入社区生活。通常而言，强制住院转向社区护理是精神疾病治疗的必然趋势，患者在社区中受到的限制比在医院的更少，生活质量和稳定性更高。这项制度将部分强制住院治疗的患者转向社区监督治疗，为英国国民健康服务体系节省了开支。这项立法成功界分了医务人员专业决策权和司法权限的边界，缓解了科学标准与程序正义的“张力”，衡平社会风险预防与精神障碍者权益保障的关系。CTO制度对于我国深化医改进程中形成的区域性精神卫生服务网络建设更具有启发性。我国可以以社区为基础，整合卫生、民政、残联、公安、教育等部门资源，建立工作协同联动机制，提高精神健康服务的连续性，使得精神障碍者能够在社区精神卫生服务体系的各个组成部分之间“自由流动”，促进实现精神障碍者群体权利与残疾人权利并轨保护，特别是精神障碍者群体对于残疾福利康复资源的可及性利用。为此，必须统合《残疾人保障法》《精神卫生法》的实施机制，促进两者在政策、法制维度的有效整合和衔接。
(四)改善筹资机制，发挥地方治理的优势
完整的公民健康权保障制度包括四个主要部分：医疗财政制度(healthcare financing system)、卫生提供制度(health delivery system)、健康产业制度(health based industries system)和公共健康制度(public health system)。医疗财政制度又可以细分为医疗费用的筹资制度、医疗服务和产品的定价及支付制度两大部分。医疗财政制度在整个医疗制度中占据管理核心的地位，因为这既是社会各阶层收入再分配的一个过程、为低收入阶层提供基础社会保障和维护社会稳定的手段，也是医疗管理机构调节医疗提供行为和病人求医行为的主要机制，同时影响医疗产业的结构和发展方向。理想的医疗制度必须满足可及性、成本和质量三个方面要求。其中，可及性是指社会成员无论收入、阶层等条件差异，都可以平等得到应有的医疗服务。医疗可及性包括供给侧和需求侧两个不同方面，即在供给侧，基本医疗卫生服务可及性由场地可及性、设施可及性、人员可及性与药品可及性组成；在需求侧，基本医疗卫生服务可及性则主要体现为支付可及性。改革现有的精神障碍者医疗服务支付方式将成为推进我国国民精神健康治理的一个全新课题。
筹资困境是制约精神卫生治理的重要因素之一。当前针对严重精神障碍者的“免费服药”等专项服务，难以对精神障碍人群实现全覆盖。《国务院关于印发“十三五”脱贫攻坚规划的通知》(国发〔2016〕64号)提出综合考虑病患家庭负担能力、个人自负费用、当地筹资等情况，分类分段设置救助比例和最高救助限额，将重特大疾病医疗救助对象范围从农村低保对象、特困人员拓展到低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者，积极探索对因病致贫返贫家庭重病患者实施救助，重点加大对符合条件的重病、重残儿童的救助力度。针对深入实施健康扶贫，2019年5月《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》(国办发〔2019〕28号)提出鼓励地方研究提出对收入水平略高于建档立卡贫困户的群众的支持政策。
区域性财力差异、信息不充分(匮乏)成为制约整体健康扶贫进程的最大约束条件。为此，应当鼓励各个地方结合本地实际和自身认识形成次级规则与制度。精神卫生地方立法的出现和发展，具体而生动地呈现出中国法制建设的一条客观规律——地方的先行先试带动并推进了中央立法的发展。这也是中国法治建设的一条有益经验。“地方先行法治化”是我国转型期法治的重要特点之一。健康福利供给的“地方先行”现象是我国发达地区在其经济与社会“先发”的基础上发展起来的。广东省东莞市作为医疗保险体制改革的先行城市率先走出了一条极具特色的道路。东莞成为全国首个建立城乡一体化医疗保险体系的城市，以“全民医保、普惠公平、政府主导、集中管理”为制度特色。据此，东莞市2017年提出了《东莞市精神卫生工作规划(2017—2020年)》并提出具有鲜明地方特色的救助机制，即民政、社保和残联等部门各负其责，完善适合精神障碍诊疗特点的社会救助制度，做好患者社会救助工作。残联部门负责将本市户籍严重精神障碍患者纳入残疾人管理，依自愿原则对患者办理发放残疾人证。民政部门负责将符合条件的严重精神障碍患者纳入最低生活保障范畴，实行应保尽保；对不符合低保条件但确有困难的患者，通过临时救助措施帮助其解决基本生活困难；对无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养义务人或者其法定赡养抚养义务人无赡养抚养能力的患者，符合特困供养政策的纳入特困供养；对病情稳定或治愈后确实需要且经甄别符合生活无着落的流浪乞讨人员救助条件的，由市救助管理站提供相应救助。社保部门要做好符合政府全额资助条件的患者参加基本医疗保险的服务管理工作。人力资源、残联等部门要帮助扶持康复后有劳动能力的患者就业创业，积极探索公益性岗位安置就业困难的康复者，为就业困难的康复者实行全方位服务，促进平等就业，防止就业歧视，维护患者合法劳动权益。
总之，完善的地方医疗保障体制和政策体系，有助于衔接基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、疾病应急救助等制度，强化对不同严重程度精神障碍者的保障力度，在精神障碍者群体减贫、脱贫方面发挥特殊的“补强”作用。
（张博源，首都医科大学卫生法学系副教授，法学博士。本文系北京市社会科学基金研究基地重点项目“再社会化视域下北京市精神残障者社会权利法治保障完善研究”(项目号：19JDFXA004)的阶段性成果。）
Abstract：People with mental disorders are a special group with a high risk of poverty. China's legal system concerning mental health is far from adequate in both theoretical and practical aspects，such as legislative concept，institutional structure，legal norms，and targeted health poverty alleviation.The improvement of China's legal system concerning mental health needs to focus on the rights and interests protection of people with mental disorders and take the following countermeasures，including the precise poverty control for people with mental disorders，addressing comprehensive empowerment，and strengthening the subjective status of people with mental disorders，promoting the“community”mode of mental health governance based on social return，improving the financing mechanism and making use of the advantages of local governance.
Keywords：Groups with Mental Disorders；Targeted Poverty Alleviation；the Rule of Law
(责任编辑 朱力宇)
关键词：精神障碍者 精准扶贫 法治建构
健康扶贫是精准扶贫的重要议题之一，位于“扶贫攻坚”“健康中国”两大国家政策交汇点。国内有关健康扶贫研究更多侧重从区域化、产业化视角探讨贫困治理的普遍规律。当代社会，包括“慢性非传染性疾病—残疾—亚健康”在内的健康风险成为威胁全球公众健康的主要矛盾。精神障碍者群体的贫困化现象与精神障碍疾病的高昂经济负担，成为全球精神疾病治理实践中相伴相生的两个突出现象。根据发表于《柳叶刀》上的最新研究成果，我国近30年来精神障碍愈发普遍，精神疾病终生患病率为16.6%。截至2020年年底，全国登记严重精神障碍患者629.91万人，其中建档立卡贫困精神障碍患者90.42万人，52个“未摘帽”贫困县有严重精神障碍患者3.83 万人。然而，面对当前的国民精神健康境况，学界对于精神障碍者这类极度弱势群体贫困治理问题缺乏必要关注，相关法律研究成果较为鲜见。2013年实施的《精神卫生法》虽然初步解决了广受诟病的“被精神病”问题，但是在预防和遏制精神障碍者群体贫困化方面仍缺乏更加有效的方案。在此种情形下如何健全和完善治理精神障碍者群体贫困化的法制体系和制度规范，仍然是一个亟待回应的现实理论问题。本文拟通过揭示精神障碍者群体贫困化的内在机理和成因，剖析阻碍该群体脱贫、减贫的法律困境，借此积极探索完善其法治保障的建设路径。
一、精神障碍者群体的“贫困化”表征与内因
(一)精神障碍者群体的“贫困化”表征
精神疾病是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。现行的国际疾病诊断分类(ICD-10)将精神疾病分为10大类72小类近400种，涵盖了从重性精神疾病(比如，精神分裂症等)到常见精神障碍(比如，神经症性障碍等)的各种类型。精神疾病有着不同于其他慢性疾病的突出特点。
(1)多数病因未明。迄今，病因明确的精神疾病不多，主要有器质性精神障碍、精神活性物质所致的精神和行为障碍两个大类，大多数精神疾病仍未能找到确切病因，生物学早期检测指标和辅助诊断技术手段不多甚至缺乏。多数精神疾病的预防缺乏病因学措施；治疗方面，疾病识别和诊断主要依据精神科专业人员对患者思维、情感等精神症状的掌握和分析，治疗主要针对疾病症状控制。
(2)高社会危害风险、高致残性。精神分裂症就是一种典型的在青春期晚期或成年期早期开始发病的严重疾病，其可能出现慢性或反复性病程，伴有后遗症和不完全的社会行为的恢复，致残率高，以致劳动能力降低，被雇佣率低，健康寿命年明显减少，需要长期照顾，患者和照料者的误工损失导致巨大的间接经济负担。
(3)患者家庭负担重。精神疾病尤其是重性精神疾病的慢性、长期、致残等特点，使患者及其家庭因病致贫、返贫的现象突出，患者被关锁或流浪街头。疾病的中后期养护成本非常高，造成了严重的社会经济负担，在预防、治疗和康复等环节将产生巨大的资源占用和耗费。2010年至2012年，广州市精神分裂症造成的直接经济负担分别为9,569万元、16,862万元和19,770万元；间接经济负担分别为109,668万元、120,189万元和137,508万元；每年精神分裂症的平均直接经济负担为15,400万元，直接经济负担与间接经济负担之比为1∶8.5。前述数值与多数国家的测算结果比较一致。若以广州市推测全国情况，精神分裂症每年带来的直接医疗花费高达2,503亿元。相比之下，2010年至2012年中央及地方各级政府为改善精神卫生服务状况投入的仅为154亿元，真可谓杯水车薪。
精神疾病作为一种社会现象，对社会经济生活产生的巨大负效应足以令人警醒。根据世界卫生组织(WHO)2000年的估计，世界范围内有1.21亿人罹患抑郁，2,400万人患有精神分裂症。采用世界银行残疾调整生存年估计疾病总体负担，2000年精神疾病负担在总体疾病负担中占12%，预计到2020年精神疾病损失占残疾调整生存年损失的15%。由于精神疾病主要影响的是青壮年，而青壮年是人口年龄段中最富生产力的时期，因此它所带来的社会负担更重。根据世界卫生组织最新的全球疾病负担项目(GBD)研究，2004年至2030年，单相抑郁障碍的负担由第三位上升到第一位，成为全球负担最重的疾病。世界经济论坛(WEF)2011年发表研究报告指出：“癌症、糖尿病、精神疾病、心脏病和呼吸道疾病，未来20年对全球经济的冲击将达到47万亿美元。20年里累计造成的GDP损失，估计相当于全球年生产总值的4%。”其中精神疾病造成的损失，估计达16万亿美元，相当于上述全球损失的1/3。
(二)精神障碍者群体的“反贫困”法理
精神疾病防治和康复的周期性长、复杂性高，需要调动的社会资源多，成为困扰现当代社会的健康难题之一。其在防控策略上迥异于慢性病、传染病等公共卫生领域的疾病控制。精神障碍者的贫困，是生理、心理、社会等多种因素冲击叠加的可发展能力退化的后果。判断精神障碍者群体是否为贫困群体或者说有高度贫困化风险的群体，绝不是单纯考量其收入因素，而是应当综合考虑能力、权利、社会排斥、脆弱性、话语权等多种因素。因此，当考量精神障碍者的贫困化问题时，不仅应当分析制度、资本、环境等因素对其贫困的影响，更应当增加风险与机会的分析维度。从这个意义上讲，精神障碍者群体的“贫困”：其一，由于缺乏抵御风险的能力及把握获得更好生活的机会缺失，该脆弱群体无法摆脱贫困；其二，风险冲击是造成其贫困的重要因素。从这个意义上讲，大体上可以勾勒出精神障碍者贫困风险治理的法治进路，精神健康法治的发展方向可以归结为两个方面：一方面是通过立法预防和遏制精神障碍者的健康风险及贫困化风险，另一方面是为其提供更多的摆脱精神健康危机以及贫困窘境的机会和资源。需要澄清的是，前者更侧重于对不同种类、不同严重程度的精神障碍者“贫困化”趋势的预警和防范，这与《精神卫生法》的疾病预防制度并没有本质联系。因此，从这个意义上讲，作为评判精神健康法律治理功过得失的一个重要原则，不应当片面地审视这一制度是否有利于防病、治病，抑或是否有利于社会安全的总体防控，而是要辨别立法是否通过设置健康权、社会权等保障机制，有效阻却精神障碍者群体的贫困化和边缘化，进而促进其恢复社会功能并回归社会。从积极意义上讲，从基于反贫困理论的人权法视角出发探索精神障碍者群体的法治规律，将为我国精神健康公共治理提供方法论上的创新。
二、精神障碍者群体贫困风险治理的不平衡法制环境
《精神卫生法》《基本医疗卫生与健康促进法》《残疾人保障法》等构成了精神障碍者群体权益保障的法制框架，在依法保障精神障碍者合法权益方面发挥了基础性制度保障作用。但是，对于该群体的防贫、扶贫和减贫方面的干预性仍略显不足。2016年发布的《健康中国2030规划纲要》只是原则性地提出，实施健康扶贫工程，加大对中西部贫困地区医疗卫生机构建设支持力度，提升服务能力，保障贫困人口健康。尽管作为我国卫生健康领域核心法律的《基本医疗卫生与健康促进法》(以下简称《基健法》)以公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、医疗保障和救助体系等制度为实现健康扶贫作为制度铺垫，但是并未明确健康扶贫的法律地位，也未能固化健康扶贫的实践成果。例如，既能提高基层医疗机构服务能力，又能有效减轻患者医疗费用负担的社区康复制度并未被纳入法律之中。2013年实施的《精神卫生法》先于《基健法》出台，前者奠定了我国精神障碍者权益保障法制的基础框架，通过疾病预防、诊疗、康复等专门制度，构建了覆盖精神障碍“全周期”的法制保障框架，兼顾和均衡患者的救治救助服务和有序管理，实现个人权利与社会安全的均衡，但是其在立法理念、制度范式和具体制度规范等方面存有许多遗憾。《精神卫生法》所有条文仅仅符合《WHO有关精神卫生立法的检查清单》中人权保障标准166条中的37.3%。立法的“患者中心主义”色彩偏于浓重，34.1%的法律条文涉及精神疾病的诊断和治疗，这些条文占预防、医疗和康复制度条文总数的61.7%。严格地说，其与人权法、社会法的精神品格尚存在一定差距，其预防和遏制精神障碍者群体贫困化的功能比较薄弱。
精神卫生立法在各国卫生立法中属于颇具有争议性、渐进性的立法，为了消除贫困、失业与精神障碍之间的联系，国家政策和立法开始关注弱势群体及社会排斥问题。为了应对传统的生物医学模式对国民精神健康的挑战，各国政策法律环境更为强调社会环境、价值体系和互助协作的重要性。因此，从反贫困理论和精神障碍者群体“福利最大化”的视角，反思我国精神卫生法制的内部逻辑构造和外在功能实现方式，具有显见的理论意义。精神障碍者的权利实现取决于其所获得社会支持的程度。当前，重性精神疾病患者尤其是居家贫困患者的救治问题尚未最终解决。重性精神疾病患者中超过半数的家庭贫困，而现行基本医疗保障制度尚未解决患者居家服药问题。精神卫生筹资始终是困扰精神健康事业发展的重要瓶颈。我国当代精神卫生服务的公平性在国家贫困人群扶持战略中体现不足。财政投入机制和专科机构的补偿机制不健全，相对于约1亿罹患各种精神疾病或心理行为问题的庞大人群，各级政府对精神卫生的投入仅占卫生总投入的约2%，低于欧美国家5%-10%的水平。究其根本，在实践中存在着医疗资源配置失衡、康复逻辑的不当替代、服务均等化程度低、政策口径不科学等诸多障碍。
(一)强调社会安全的立法导向与康复逻辑的内在矛盾
康复是精神障碍者最终摆脱疾病、实现社会复归的重要纽带，更是精神障碍者群体减贫、脱贫的先决条件。然而，重性精神障碍者“政策优先”的倾向，反向强化了以安全为导向的管制逻辑，冲淡了促进精神障碍者人际沟通，平等享有升学、就业机会；不受歧视地融入和回归社会等重要价值目标。社区康复机构的培育和运转实践，受到传统精神卫生管理体制的束缚，“管控病人”是以牺牲人身自由为代价的社会安全控制手段，虽然培育出权责明晰、等级分明的社区管控网络，却无形之中压缩了社区康复的发展空间，削弱了精神障碍者社会权利资源的有效供给。此外，管理上的“形式化”“政绩化”又形成了政府主导与康复服务自主性之间的冲突，降低了社区康复服务的可及性和享有率，更难以满足精神障碍者的个性化需求和利益表达。
(二)“医院本位”服务模式与精神健康社区化趋势的背离
世界公认的、最佳精神健康服务模式应当是以社区为基础(community based)，以精神疾病专科机构为“最后守门人”的模式。精神分裂症患者的治疗，以患者回归社会为最终目标，医学模式应逐步从医院住院治疗到社区、家庭治疗过渡，进而改善患者社会功能，减少功能残疾，从根本上降低精神分裂症患者的经济花费和因病致贫、因病返贫的风险。联合国《残疾人权利公约》提出残疾是伤残者和阻碍他们在与其他人平等的基础上充分和切实地参与社会的各种态度和环境障碍相互作用所产生的结果。其第25条提出，残疾人有权享有可达到的最高健康标准，不受基于残疾的歧视，并要求缔约国“尽量就近在残疾人所在社区，包括在农村地区，提供这些医疗卫生服务”。“社区化”精神健康治理正是契合和体现这一人权保障价值理念的有效模式。
社区化精神健康治理的重要特征，是以社区为基础，整合专科医院和社区服务资源，为精神障碍者提供全方位的照护，要求精神健康服务更新法治观念，适时开展制度创新。然而，我国《精神卫生法》表现出比较强烈的“医院本位”，受国家医疗体制的影响，优质精神卫生资源仍然集中于发达地区的专科医疗机构。尽管《全国精神卫生工作规划(2015—2020年)》提出“病重治疗在医院，康复管理在社区”，试图扭转社区康复的弱化局面，但是客观而言，我国并不存在真正意义上的社区专业化精神卫生服务。实践中，既存在精神疾病病床资源紧缺的窘境，又存在着实施“社区化”转型的多重阻碍。社区康复机构并未被赋予与精神疾病专科医疗机构相同的法律地位，前者在社区精神健康服务中的作用并未有效发挥。精神障碍者群体是有着极高贫困风险的特殊社会弱势群体，由于精神疾病难以治愈，且需要终身服药，精神疾病的预防、诊断和康复，精神障碍者的回归社会，涉及一系列复杂的制度安排。其在防控理念上与传染病、慢性病相比也有着极大的特殊性，兼有慢性病病程的长期性、高社会负担性。其法治保障规律显然与慢性病、传染病等公共卫生领域的法治保障规律有着本质区别。医学界早期研究认为，焦虑障碍患者的人均门诊费用，高于帕金森病和冠心病两类慢性病，患者的单次人均住院费用均高于糖尿病、帕金森病和冠心病等慢性疾病患者的单次人均住院费用。前述广州测算数据反映，精神分裂症住院带来的直接经济负担远远大于门诊，占总直接经济负担的93%左右。门诊病人的药品费用占总费用的比例超过90%，住院病人的药品费占比则只约为10%，这曲折地反映出以医院为中心的医学模式需要消耗更多资源的局限性。
(三)资源供给不足、方式单一，难以满足精神障碍者的需求
有限的财力是困扰所有国家精神障碍者福利实现状况的重要瓶颈。总体而言，我国现有精神卫生服务能力和水平远不能满足人民群众的健康需求及国家经济建设和社会管理的需要。精神卫生基础设施的投入不足成为制约法律实施效果的重要因素。2004年年底，财政部批准设立“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”。自项目开始至2012年，中央总投入经费3.76亿元。已在除西藏外的30个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团的221个市、1,578个县建立了重性精神疾病防治网络。然而，目前我国精神卫生服务资源十分短缺且分布不均，全国共有精神卫生专业机构1,650家，精神科床位22.8万张，精神科医师2万多名，主要分布在省级和地市级，精神障碍社区康复体系尚未建立。部分地区严重精神障碍患者发现、随访、管理工作仍不到位，监护责任难以落实，部分贫困患者得不到有效救治，依法被决定强制医疗和有肇事肇祸行为的患者收治困难。
消极救助、只注重收入维持的单一维度反贫困政策，无疑是预防和遏制精神障碍者群体贫困化的一个重要障碍。导致精神障碍者的贫困风险的一个重要原因，就是法制框架对其促进精神残障者“再社会化”功能的漠视，致使政府在财政、法治资源配置等方面缺乏有力保障，致使精神障碍者在康复、就业、教育等社会权利方面的“空洞化”。法律实施不充分、执行缺乏必要的监督，直接导致扶贫救助的不力。目前，对精神障碍者群体仍然局限于采取传统的经济保障手段，由于救助途径单一而缺乏弹性，资源投入不足，未能考虑其减贫、脱贫的现实需要，在很大程度上忽略了服务提供、发展机会供给与权利的塑造和保障，致使精神障碍者的贫困处境并未获得实质性改变。在医疗、康复和机会等有助于增强残障者权利禀赋的救助品分配上未能做到应保尽保，难以提升残障者增加生活机遇的权利禀赋而导致其难以实质脱贫。
(四)人群普惠原则与重点帮扶政策惯性之间的张力
我国精神健康治理政策架构脱胎于早期的严重精神障碍者管理模式。2004年，中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目(“686”项目)尝试建立政府主导、全员参与、科学支撑、社区为主的重性精神疾病连续防治模式，在减少患者肇事肇祸，提高弱势群体救助水平上发挥了积极作用。然而，长期形成的政策惯性使得《精神卫生法》比较注重严重精神障碍者的特殊保障。其第83条规定的“严重精神障碍”并非严格意义上的法律概念，只是一个囊括6种精神障碍疾病的集合概念。立法除了规定其诊疗入院标准，还明确了政府卫生行政部门、医疗机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室对于在家居住的严重精神障碍患者的诊疗和康复义务，以及对监护人的培训义务。康复制度和社会保障制度也对“严重精神障碍患者”给予了立法倾斜。首先，《精神卫生法》第55条规定，医疗机构应当为在家居住的严重精神障碍患者提供精神科基本药物维持治疗。社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立健康档案，开展定期随访，指导其服药和康复训练。从晚近精准扶贫政策动向分析，主要从生活救助和医疗救治两个方面发力。要求贫困县民政等部门及时将符合条件的建档立卡严重精神障碍患者纳入低保、临时救助、残疾人两项补贴等政策范围。贫困县做好严重精神障碍患者大病专项救治，全面取消建档立卡患者住院预付金。对治疗依从性差、家庭监护能力弱或无监护等的患者，优先使用长效针剂治疗。卫生健康、医保、残联等部门全面落实患者救治保障政策，合力减轻患者治疗费用负担。然而，立法和公共政策上的特殊倾斜难免带来如下疑问：首先，免费治疗仅限于有肇事肇祸倾向的贫困患者，均等化覆盖不足，存在不同程度精神障碍者的“差别保护”。其次，免费治疗限于药物治疗，缺乏后期康复所必需的非药物措施。再次，项目资金限于中央财政专款，这种以财政专项支持的政府主导项目能否避免出现“项目治理”陷阱持续性地增加精神障碍者福利仍有待求证。最后，社会风险控制的政策导向，在抑制严重精神障碍者的人身危险性的同时，严重限制其人身自由权。在精神卫生资源总体不足的情形下，对严重精神障碍者“特殊保护”容易诱发社会资源过度占用以及对特殊人群的身份歧视，相对地剥夺其他精神障碍者的资源和机会，进而削弱精神健康保障公平、可及的法治精神。
三、精神障碍者群体贫困治理的法治建构逻辑
人权、人格与人的尊严的维护与扶持，是消除贫困不可或缺的关键条件。现行精神健康法治的顽疾之一，就是侧重从“病种”“患者”“医院”等传统的医学视角，框定精神障碍者群体的法定权益，采取此种简省的立法进路，很难有效防范该群体的贫困化和边缘化的实践窘境。为此，应当以“人权模式”吸纳残疾医学、精神医学的知识话语，以精神障碍者人权保障作为政策供给和法治建设的根本逻辑。消除贫困、精准扶贫，对积极反思当代我国精神卫生法治的现状与发展趋势具有非常重要的方法论意义和实践价值。
(一)以需求侧为导向，突出精神障碍者群体贫困治理的精准性
为了精准施策，必须针对不同程度精神障碍者做出更为个性化的保障和救济策略，以便精确聚焦和瞄准目标人群。为了扭转片面强调国家增量投入的资源供给模式，应当从精神障碍者群体的生存和发展需求出发，从该群体健康权保障和社会融入的规律出发，提供切实可行的法治完善方略。从贫困发生的因果循环机制来看，个体贫困发生原因大体上涉及贫困家庭或主体的资源要素、可发展能力、遭受的外部冲击以及环境约束等四个层面。从这个意义上讲，可以选择以下具体的贫困化治理的策略：其一，对于遭遇特殊的社会排斥难题或存在严重性格和心理缺陷的轻度精神障碍群体，鉴于其具备一定的可发展能力，侧重完善社会心理服务体系和社会矫正机制，避免其陷入社会关系型贫困陷阱的风险。其二，对于重性精神障碍者群体，由于其缺乏可发展能力，侧重于提供一定的社会福利保障制度以及社会慈善救助系统以确保其获得有尊严的社会生活水平。相应的，《精神卫生法》第68、69条分别规定了精神病患的医疗保障制度、对贫困严重精神病患的社会救助制度，但是，这种“选择性”的社会保障模式与构建适度普惠型社会福利的目标是不完全一致的。目前关于精神障碍患者的社会保障政策的基准线是仅仅针对隶属于低保群体等社会贫困群体的严重精神障碍人群，这类群体由于其双重身份，具有其自身实际困难。结合我国社会保障制度特点，国家通过采用相应的社会救助机制，配合一定的社会保障政策落实社会救助，切实发挥了社会保障的救济功能，尤其通过大病救助等减免医疗费用的社会保障政策，从根本上解决了重症精神病患者家属的经济负担。但是，那些不符合贫困标准而被排除在社会救助系统之外的严重精神障碍者以及尚不严重的精神障碍者，无权享受上述的一系列社会救助和相应的社会福利政策，这类群体的医疗费用主要是靠家庭自筹。为此，在精神卫生立法的精细化阶段，亟待在立法中引入社会脆弱性评估机制，为进一步改善覆盖精神病患及其家庭的社会救助整体状况提供决策依据，与此相配套性地设定弹性化的、适应精神障碍者社会救助的家庭贫困标准以及与之相关的免费服药报销政策，提高救助政策对于精神障碍者的惠及程度。
(二)综合性“赋权”“赋能”，强化精神障碍者的主体性地位
首先，精神障碍者群体不应当是“被福利”对象，尊重和保障精神障碍者的主体地位，完善其权利体系，是实现精神健康公共性的基础和前提。当代中国公共治理应当建立旨在促进每一个个体全面而自由发展的、多元主体参与的“分工之治”。弱势群体作为公共治理基本主体的缺失，是当前公共治理实践中的最大痛点。塑造精神障碍者主体性，改善其在治理场域中的弱势地位，使其免于被既得利益主体“宰制”，是未来政策与法制供给的当务之急。《残疾人权利公约》提出，促进、保护和确保所有残疾人(含精神残疾人)充分和平等地享有一切人权和疾病自由，并促进对残疾人固有尊严的尊重。精神障碍者主体性地位的复归与精神卫生公共性的正相关关系，具体体现在20世纪70年代各国精神卫生立法之中。1973年美国《康复法》(Rehabilitation Act)第504条明确禁止歧视任何接受联邦政府补助的障碍者，体现出“从慈善走向公民权”的理念转向，为20世纪90年代《美国障碍者法案》(American with Disabilities Act)奠定了制度根基。南非《精神卫生法》使用的“精神保健使用者”(users)的提法，这一非歧视性的制度化尝试鼓励使用者参与精神卫生发展和实施的政策制定，将精神保健使用者独特的经验转化为精神卫生政策的决策参考。因此，建议我国立法适时修订“精神病人”“精神障碍患者”等“污名化”称谓，最大限度调动全体“精神健康服务使用者”的主动、广泛参与，改变当前精神障碍者仅仅以“患者”身份被动参与医疗决策的局面。
其次，完善和充实精神障碍者在康复和社会融入方面的权能。《残疾人权利公约》第3条突出强调“充分和切实地参与和融入社会”的一般原则。精神疾病的治疗，以患者回归社会为最终目标。后期康复以及回归社会具有更重要的社会意义和民生价值。政府应当切实为其“赋权”“增能”，完善精神障碍者融入社区的途径和能力建设。1988年，日本第一次修订《精神卫生法》就规定了对精神障碍者人权的尊重和社会复归等内容。1999年，《精神保健福利法》重修的一项重要内容就是，增加社会福利措施，以促进精神障碍者回归社会的各种训练及指导。因此，无论是在反贫困政策的理念、内容还是执行过程上，都应从消极救助走向积极救助，改变把残障者排斥出发展机会的消极政策，加强残障者的权利禀赋，提供更具普遍主义的社会服务，把赋权增能的服务救助与现金救助结合起来。政府还要支持精神障碍者群体通过提升受教育程度、发展生产、转移就业来脱贫，为其提供个性化的综合型救助方案比单项救助更具有长效性。
再次，促进严重精神障碍者和普通精神障碍者权益保障的平等性、非歧视性。建议将《精神卫生法》第55、68、69条的医疗康复、医疗保障和贫困救助权，平等地适用于所有精神障碍者，或者作出相应的立法授权性规定，消除“精神障碍者”康复权利的梯度性差别待遇。此外，《精神卫生法》第54、57条规定的实施，严重依赖特定地区的残疾人组织规划、保有的康复机构资源存量，以及康复机构实际运营的状况。归根结底，需要强化政府在残疾人保障事业中的主导作用，增量投入康复资源，提高对精神障碍者的有效承接作用。故此，还需协调《精神卫生法》与《残疾人保障法》的关系，使得精神障碍者能够有可能分享国家残障福利事业发展的成果，最大限度地增加精神障碍者的权益获得感。
(三)以社会回归为本，促进“社区化”精神健康治理模式
精神疾病有着非常高的致残率，精神残障者迥异于普通患者，康复服务成为其健康权保障的重心，对其社会化进程具有实质影响。预防、治疗和康复的有机衔接，可以为患者架设“病人”再社会化为“社会人”的重要桥梁。“社区化”精神健康治理正是契合和体现这一人权保障价值理念的有效模式。社区化精神健康治理的重要特征，是以社区为基础，整合专科医院和社区服务资源，为精神障碍者提供全方位的照护。为此，建议依托社区建立精神健康的“治理共同体”，建立“医院——社区均衡型”精神健康服务体制，细化专科医院、社区医疗机构和社会康复机构之间在预防、诊疗和康复的权利义务关系，为精神障碍者提供社区门诊、随访、双向转诊、家庭病床等多元化服务。英国“社区治疗令”(Community Treatment Order，CTO)制度颇有借鉴意义。该制度旨在使介于未达到痊愈出院条件和已不满足强制住院条件之间的患者，获得更为人性化的服务。它是此前的社区监督诊疗制度(SCT)的实施性制度，比较系统地规定了适用对象、审核主体、患者权利限制以及治疗令的终止和救济程序等内容。这项制度实际上是精神病康复者的一种“个案护理计划”，强制居住在社区中的患者定期复诊、接受家访。从患者自身安全的角度考量，社区治疗令制度能防止病情复发或再度恶化，并且借助社区康复的理念帮助患者更好地恢复、融入社区生活。通常而言，强制住院转向社区护理是精神疾病治疗的必然趋势，患者在社区中受到的限制比在医院的更少，生活质量和稳定性更高。这项制度将部分强制住院治疗的患者转向社区监督治疗，为英国国民健康服务体系节省了开支。这项立法成功界分了医务人员专业决策权和司法权限的边界，缓解了科学标准与程序正义的“张力”，衡平社会风险预防与精神障碍者权益保障的关系。CTO制度对于我国深化医改进程中形成的区域性精神卫生服务网络建设更具有启发性。我国可以以社区为基础，整合卫生、民政、残联、公安、教育等部门资源，建立工作协同联动机制，提高精神健康服务的连续性，使得精神障碍者能够在社区精神卫生服务体系的各个组成部分之间“自由流动”，促进实现精神障碍者群体权利与残疾人权利并轨保护，特别是精神障碍者群体对于残疾福利康复资源的可及性利用。为此，必须统合《残疾人保障法》《精神卫生法》的实施机制，促进两者在政策、法制维度的有效整合和衔接。
(四)改善筹资机制，发挥地方治理的优势
完整的公民健康权保障制度包括四个主要部分：医疗财政制度(healthcare financing system)、卫生提供制度(health delivery system)、健康产业制度(health based industries system)和公共健康制度(public health system)。医疗财政制度又可以细分为医疗费用的筹资制度、医疗服务和产品的定价及支付制度两大部分。医疗财政制度在整个医疗制度中占据管理核心的地位，因为这既是社会各阶层收入再分配的一个过程、为低收入阶层提供基础社会保障和维护社会稳定的手段，也是医疗管理机构调节医疗提供行为和病人求医行为的主要机制，同时影响医疗产业的结构和发展方向。理想的医疗制度必须满足可及性、成本和质量三个方面要求。其中，可及性是指社会成员无论收入、阶层等条件差异，都可以平等得到应有的医疗服务。医疗可及性包括供给侧和需求侧两个不同方面，即在供给侧，基本医疗卫生服务可及性由场地可及性、设施可及性、人员可及性与药品可及性组成；在需求侧，基本医疗卫生服务可及性则主要体现为支付可及性。改革现有的精神障碍者医疗服务支付方式将成为推进我国国民精神健康治理的一个全新课题。
筹资困境是制约精神卫生治理的重要因素之一。当前针对严重精神障碍者的“免费服药”等专项服务，难以对精神障碍人群实现全覆盖。《国务院关于印发“十三五”脱贫攻坚规划的通知》(国发〔2016〕64号)提出综合考虑病患家庭负担能力、个人自负费用、当地筹资等情况，分类分段设置救助比例和最高救助限额，将重特大疾病医疗救助对象范围从农村低保对象、特困人员拓展到低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者，积极探索对因病致贫返贫家庭重病患者实施救助，重点加大对符合条件的重病、重残儿童的救助力度。针对深入实施健康扶贫，2019年5月《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》(国办发〔2019〕28号)提出鼓励地方研究提出对收入水平略高于建档立卡贫困户的群众的支持政策。
区域性财力差异、信息不充分(匮乏)成为制约整体健康扶贫进程的最大约束条件。为此，应当鼓励各个地方结合本地实际和自身认识形成次级规则与制度。精神卫生地方立法的出现和发展，具体而生动地呈现出中国法制建设的一条客观规律——地方的先行先试带动并推进了中央立法的发展。这也是中国法治建设的一条有益经验。“地方先行法治化”是我国转型期法治的重要特点之一。健康福利供给的“地方先行”现象是我国发达地区在其经济与社会“先发”的基础上发展起来的。广东省东莞市作为医疗保险体制改革的先行城市率先走出了一条极具特色的道路。东莞成为全国首个建立城乡一体化医疗保险体系的城市，以“全民医保、普惠公平、政府主导、集中管理”为制度特色。据此，东莞市2017年提出了《东莞市精神卫生工作规划(2017—2020年)》并提出具有鲜明地方特色的救助机制，即民政、社保和残联等部门各负其责，完善适合精神障碍诊疗特点的社会救助制度，做好患者社会救助工作。残联部门负责将本市户籍严重精神障碍患者纳入残疾人管理，依自愿原则对患者办理发放残疾人证。民政部门负责将符合条件的严重精神障碍患者纳入最低生活保障范畴，实行应保尽保；对不符合低保条件但确有困难的患者，通过临时救助措施帮助其解决基本生活困难；对无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养义务人或者其法定赡养抚养义务人无赡养抚养能力的患者，符合特困供养政策的纳入特困供养；对病情稳定或治愈后确实需要且经甄别符合生活无着落的流浪乞讨人员救助条件的，由市救助管理站提供相应救助。社保部门要做好符合政府全额资助条件的患者参加基本医疗保险的服务管理工作。人力资源、残联等部门要帮助扶持康复后有劳动能力的患者就业创业，积极探索公益性岗位安置就业困难的康复者，为就业困难的康复者实行全方位服务，促进平等就业，防止就业歧视，维护患者合法劳动权益。
总之，完善的地方医疗保障体制和政策体系，有助于衔接基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、疾病应急救助等制度，强化对不同严重程度精神障碍者的保障力度，在精神障碍者群体减贫、脱贫方面发挥特殊的“补强”作用。
（张博源，首都医科大学卫生法学系副教授，法学博士。本文系北京市社会科学基金研究基地重点项目“再社会化视域下北京市精神残障者社会权利法治保障完善研究”(项目号：19JDFXA004)的阶段性成果。）
Abstract：People with mental disorders are a special group with a high risk of poverty. China's legal system concerning mental health is far from adequate in both theoretical and practical aspects，such as legislative concept，institutional structure，legal norms，and targeted health poverty alleviation.The improvement of China's legal system concerning mental health needs to focus on the rights and interests protection of people with mental disorders and take the following countermeasures，including the precise poverty control for people with mental disorders，addressing comprehensive empowerment，and strengthening the subjective status of people with mental disorders，promoting the“community”mode of mental health governance based on social return，improving the financing mechanism and making use of the advantages of local governance.
Keywords：Groups with Mental Disorders；Targeted Poverty Alleviation；the Rule of Law
(责任编辑 朱力宇)
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